- پزشک خانواده در یک نگاه : شیر بی یال و دم و اشکم ( نمونه ایرانیزه شده پزشک خانواده در ممالک متمدن ) ، طرحی برای تحقیر پزشکان
پزشکی خانواده کسی است که باید انواع محرومیتهای منطقه ، کمبود امکانات و کار در شرایط سخت محیطی در تابستان ( بدون آب و برق و کولر ) و زمستان ( کمبود سوخت و ...) ، مشکلات پرسنل فراری از کار و نظم ناپذیر و بیسواد و بخصوص فرهنگ بسیار پایین برخی مراجعین و توهین مکرر آنها را تحمل کند. فشار کاری فراوان و بخصوص فشار عصبی حاصله و نبود وقت به علت ساعت کار طولانی تا 16 و نیز بیتوته ( در واقع درمانگاه شبانه روزی ) ، هر گونه امکان مطالعه کامل جهت آمادگی آزمون دستیاری را از بین می برد و حتی فرصتی برای خانه و خانواده شخصی پزشک باقی نمی گذارد.
وی باید بسیار بیشتر از وظایف خود و گاه بطور رایگان جهت پوشش کمبود پزشک چه درمانگاه خود و چه هر منطقه دیگر مجاور یا غیر مجاور و ... عمل کند اما در پایان ماه حقوق مشخصی ندارد چرا که حقوق وعده داده شده به 3 بخش تقسیم و هر بخش بعد از چند ماه پرداخت می شود و یک بخش آن نیز در خطر عدم پرداخت ! به علت انجام برنامه عجیب پایش و ایرادات سلیقه ای نامربوط قراردارد. در واقع پزشک خانواده باید با هر دستور روسا و مدیران بسازد و گرنه سهم پایش از حقوق را دریافت نخواهد کرد. پولی که به پزشک خانواده پرداخت می شود در واقع حق توهین و تحقیر شخصیت پزشک است نه حقوق ماهانه!
توهین اصلی را هنگامی باید تحمل کنید که در ابتدای کار باید به گزینش مراجعه کنید و در یک مصاحبه طولانی ، کلیه مبانی اعتقادی و سیاسی و اجتماعی خود را مطابق خواست مصاحبه کننده بازتعریف کنید و تفتیش گسترده عقاید و جستجو در زندگی شخصی و خانوادگی و خصوصی خود را تحمل کنید. احساس کار به عنوان برده ، درگیری فکری شدید ناشی از پاسخ به پرسشهای موهن و نیز ملتزم نشان دادن خود به اصولی ضد بشری و ضد دینی و متحجرانه تا چند روز همراه شما خواهد بود. اگر سابقه کار قبلی در برخی ادارات دولتی را داشته باشید احتمالا طومارها و شکایاتی را در پرونده خود خواهید دید شامل شکایت همکاران فراری از کار ، مشکل دار یا هرکسی را که به نحوی با وی درگیر شده قصد اصلاح کارکرد او را داشتید ، بیمارانی که در خواست های فرا قانونی خارج از شرح وظایف از شما داشتند و شما پاسخ منفی دادید ، بقال و چقال و قصابی که احیانا مشکلاتی با شما داشته و ...
در این بین تنها چیزی که از شما نمی پرسند وفاداری به سوگند پزشکی و رعایت اخلاقیات پزشکی و انسانی همچون حرمت به بیماران و نوامیس و ... است.
- مشکلات ساختاری شبکه بهداشت :
1 . وضعیت نامناسب ساختمانی و بهداشتی مراکز و خانه های بهداشت : که اکثرا دارای بافت فرسوده و قدیمی بوده و نظافت مناسبی نیز در آنها صورت نمی گیرد. نبود گاز و نفت، قطع مکرر چند ساعته آب و برق بخصوص در فصول کشاورزی تابستان ، سرویسهای بهداشتی تقریبا غیر قابل استفاده ، نبود نظافتچی یا سرایدار، از مشکلات رایج است. باید سالها صبر کرد تا به تدریج با گذشت زمان ، برنامه بازسازی و تجهیز در مراکز و خانه های بهداشت انجام شود.
2. هزینه های مالی غیر ضروری : از جمله اضافه کار بالا و غیر منطقی برخی پرسنل ستادی ، اضافه کار و کارانه بهورزانی که وظایف عادی خود را نیز به درستی انجام نمی دهند، طرحهای آموزشی بدون بازده که با صرف هزینه زیاد صورت می گیرد ، خرید ماشینهای موسو که هریک قیمت و هزینه نگهداری معادل چندین ماشین معمولی دارند ، تغییر دکور و تزیینات و لوکس سازی ادارات ، انواع سیستمهای رایگان دارویی و خدماتی و کمک هزینه و بهسازی و کمک بدون عوض و ...
3. مشکلات پرسنل و مدیران و سطح اول ارجاع : اکثر کارمندان مراکز و بخصوص بهورزان فاقد کارکرد موثر می باشند زیرا استخدام آنها سالها پیش و بدون توجه به سطح سواد ، فرهنگ و میزان توانایی کاری صورت گرفته است. کاردانها و کارشناسانی که باید به ترویج نگاه علمی نگری به بیماریها و مسایل بهداشتی بپردازند اغلب از مروجان اعتقادات عامیانه و خرافی هستند و سطح علمی پایینی دارند.
مشکل اساسی طرح در همان سطح اول مراجعه بیمار یعنی خانه های بهداشت است. خیل عظیم بهورزان کم سواد با انواع اعتقادات محلی و خرافی که به درمان انواع بیماریهای مهم آنهم به صرف داشتن کتابچه مانا و... حاوی چند جدول مجاز هستند ، ناتوانی و کمکاری آنها در انجام وظایف کاری خانه های بهداشت و بخصوص عدم همکاری آنها در توجیه سیستم ارجاع به روستاییان از مشکلات اساسی طرح است.
به علاوه استفاده بیش از حد از مرخصی و پاس ساعتی آنهم بدون تعیین جانشین ، موارد فراوان مرخصی های استعلاجی غیر ضروری ، کمکاری و عدم آشنایی به وظایف ، عدم اطاعت از برنامه های کاری و آموزشی ، اعتراض مداوم و طلبکارانه بهورزان در مورد مسایل مالی ( در حالیکه با سواد پایین از حقوقی در حد پرستار یا پزشک برخوردارند ) ، پایین بودن سطح سواد و فرهنگ از مشکلات دیگر می باشد و جالب آنکه به دنبال گزارش به مسوولین ، به دلیل ارتباطات گسترده محلی و فامیلی و تعصبات خاص منطقه ای و نیز وضعیت استخدام رسمی ، برخورد مناسبی نیز با پرسنل خلافکار صورت نمی گیرد. از طرفی باید چشم بر همه این معایب پرسنلی بست و این پرسنل به محض توبیخ ، کاهش نمره ارزشیابی ، کاهش کارانه و غیره به فحاشی و برخورد مستقیم با پزشکان ، جوسازی و ایجاد اختلال در محیط کار ، تحریک بیماران ، گزارش مکرر به مرکز و بخصوص اقدامات تلافی جویانه جهت کاهش نمره پایش پزشکان می پردازند چرا که عدم رضایت پرسنل نیز یکی از آیتمهای پر نمره چک لیست پایش است و به کاهش نمره پایش پزشکان و در نتیجه کسر حقوق آنان! منجر خواهد شد..
برخی از مراکز نیز مدتهاست که دارای کمبودهای پرسنلی می باشند ولی به طرز ناعادلانه ای وظایف آنها به تیم پزشک خانواده واگذار شده است در حالی که پرسنل رسمی حاضر به کوچکترین کار اضافه ای نیستند و تنها مطابق رده پرسنلی خود و بس کار می کنند.
ناتوانی مسسولین امور عمومی در انجام وظایف و پیگیری مشکلات و نیز نبود منشی مطب و درگیریهای ناشی از ورود همزمان بیماران از دیگر نکات قابل ذکر است.
از طرفی با وجود بار زیاد بیماران ، به علت مراجعه مستقیم به مرکز و عدم مراجعه به خانه های بهداشت و نیز کم اطلاعی بهورزان ، پزشک وقت زیادی را باید صرف توضیح و توجیه قوانین طرح از قبیل سیستم ارجاع و ... نماید. بار سنگین مراجعات بیمارانی که تعداد زیادی از آنها مشکل خاصی ندارند و صرف ارزانی بیش از حد خدمات مراجعه می کنند ، عملا فرصت هرگونه کار نوشتاری مانند ثبت در پرونده و یا برنامه ریزی عملیاتی و نظارتی برای حل مشکلات بهداشتی منطقه و دستیابی به اهداف بهداشتی طرح را از بین می برد.
یکی دیگر از مهمترین عوامل عدم پیشرفت طرح پزشک خانواده مخالفت پرسنل بهداشتی و برخی مدیران ارشد است. مراکزی که تا قبل از آغاز طرح غیرفعال و دارای بیماران انگشت شمار بودند به مراکز فعال دارای تعداد فراوان بیمار تبدیل شده اند و بالطبع بار کاری پرسنل افزایش یافته است ؛ پرسنلی که به بیکاری و استراحت و ساعت کاری کم و جیم شدن اول و آخر وقت عادت کرده بودند اکنون تمایل ندارند با وجود حقوق و اضافه کار و کارانه بالایی که نسبت به کارمندان سایر نهادهای دولتی دریافت می کنند دچار افزایش بار کاری شوند.
بسیاری از مدیران نیز از مخالفان این طرحند از یک طرف پاگیری سیستم ارجاع منجر به کاهش بار مراجعه به مطب این مدیران خواهد شد و بخصوص علت اصلی ، کم بودن حکم حقوقی این مدیران در مقایسه با پزشکان خانواده است. گرچه اکثر مدیران علاوه بر حکم حقوقی دارای کارانه و اضافه کار بالایی در حد بسیار بیشتر از حقوق پزشکان خانواده هستند اما صرفا با تکیه بر اختلاف 200 تا 300 هزار تومانی حکم حقوقی اصلی خود با پزشکان خانواده ، بارها نارضایتی خود را از اینکه این پزشکان تازه وارد دارای حقوقی بالاتر از مدیران باسابقه هستند اعلام کرده اند.
4. کمبود امکانات : از جمله امکانات رفاهی ( پنکه ، کولر ، بخاری، توالت! ، و... ) ، امکانات پزشکی و خدماتی و دارو ( در مراکز دارای داروخانه دولتی ) از دیگر مشکلات است که با اعتراضات روستاییانی همراه است که انتظار دارند پزشکان همه مشکلات را برطرف سازند و پزشک نیز باید کار با اعمال شاقه را تحمل کند و دم نزند.
5. فرهنگ پایین بیماران ، مراجعات بیمورد ، تعرفه پایین ویزیت ، مشکلات سیستم ارجاع ، محدودیت تجویز ، کسر بودجه:
تعرفه 250 تومانی ویزیت پزشکان علاوه بر بی اهمیت جلوه دادن کار آنها و ایجاد بار مالی فراوان برای بیمه و بهداشت و کاهش چشمگیر درآمد شبکه ، باعث ایجاد بی اعتمادی روستاییان به پزشکانی شده است که تعرفه ویزیت آنها معادل پول یک بسته پفک است. بار زیاد مراجعه روستاییان به پزشکان آنهم برای مشکلات بی اهمیت و غیر نیازمند به درمان از قبیل سردرد خفیف ، احساس گزگز ، سرماخوردگی خفیف و نیز درخواست ارجاع به متخصص برای بسیاری از مشکلات عمومی ساده و درخواست مکرر پاراکلینیک ، تعداد بسیار زیاد و غیر منطقی مراجعین که اکثرآنها نیز با وجود لازم نبودن تجویز دارو اصرار به دریافت داروهای فراوان و سنگین برای خود و حتی بیماران و فامیل در منزل خود! دارند از نتایج تعرفه تقریبا رایگان و کاهش منزلت پزشک است و جدا از عوارض طبی حاصله ، هرمقدار بودجه را می بلعد.
بر طبق برنامه تدوین شده قرار بود روستاییان ابتدا به خانه بهداشت مراجعه کنند سپس در صورتیکه نیاز به ویزیت پزشک داشتند به مراکز درمانی مراجعه کنند و بعد در صورتیکه بیماری آنان نیاز به ویزیت متخصص داشتند به مراکز بالاتر ارجاع وگرنه توسط پزشک خانواده درمان شوند. حال آنکه سطح اول مراجعه بیماران به خانه بهداشت به کل حذف شده است ، مراجعه ای که علاوه بر امکان توجیه بیماران توسط بهورزان ، امکان انجام سایر امور بهداشتی خانواده مانند پیگیری مراقبتها و واکسیناسیون را فراهم می ساخت.
در مراجعه به پزشکان خانواده نیز روستاییان انتظار دارند پزشک آنطور که آنها می خواهند عمل کند یعنی بدون نوبت و گاه همزمان چند بیمار را به داخل مطب راه دهد ، داروهای مطلوب آنها را به تعداد و اقلام زیاد بنویسد ، برای سرماخوردگی ساده حتما پنی سیلین و جدیدا سفتریاکسون تجویز کند ، آزمایش هر دو ماه یکبار درخواست کند و بخصوص برای مشکلات ساده ای که توسط پزشک عمومی قابل درمان است آنها را به متخصص ارجاع دهد.در بسیاری از موارد نیز ارجاع معکوس انجام می شود و بیماران ابتدا به متخصص مراجعه می کنند و سپس جهت تایید دفترچه به پزشک خانواده مراجعه می کنند. اکنون روستاییان برای شکم درد ساده به متخصص داخلی و گاهی فوق گوارش ، برای عفونت ملتحمه به متخصص چشم ، برای کمردرد به متخصص جراحی مغز و اعصاب و یا ارتوپد ، برای سردرد به متخصص اعصاب و روان و ... مراجعه می کنند.
پزشک خانواده نیز یا باید ارجاعات غیر ضروری را انجام دهد و به نوعی توهین به سواد و تحصیلات خود را تحمل کند تا درگیری ایجاد نشود ؛ یا باید سعی در توجیه سیستم ارجاع به روستاییان کند و در آنصورت خود را آماده انواع تهدیدات و فحاشی و درگیری روزانه سازد ؛ بخصوص آن که در صورت عدم جلب رضایت بیماران از طریق تجویز داروهای متعدد یا ارجاع مکرر به متخصص و پاراکلینیک ، عدم رضایت بیماران که یکی از آیتمهای پر نمره چک لیست پایش است به کاهش نمره پایش پزشکان و در نتیجه کسر حقوق آنان! منجر خواهد شد. تازه در آنصورت با توجه به ماهر بودن روستاییان در شکایت به شبکه بهداشت و فرمانداری و غیره ، خود را آماده تحمل تبعات احتمالی ایجاد نارضایتی در مردم! و تزلزل موقعیت شغلی خود سازد. چنین است که سرانجام سیستم ارجاع به تبدیل پزشکان به مهرزن انجامیده است و آنها تظاهر به اجرای سیتم ارجاع میکنند.
6. مشکلات بیتوته :
- تبدیل بیتوته آنکال به درمانگاه شبانه روزی : در حالیکه طبق پروتکل در ساعات شب ، پزشکان بصورت آنکال کشیک می دهند و تنها بیماران اورژانسی را ویزیت کنند اما سیل بیماران عادی چون سرماخوردگی و کنترل فشار و سردرد و غیره آنهم در ساعاتی مثل 3 صبح باعث خستگی و آشفتگی پزشکانی شده است که بدون برخورداری از آف ، روز بعد نیز باید به ارایه خدمت بپردازند. چرا که روستاییان عملا از بیتوته مفهوم درمانگاه شبانه روزی را استنباط می کنند و پزشک مجبور به ماندن دایم در مطب و ویزیت بیماران است.
- نبود امکانات درمانی و امنیتی و نگهبان و پرسنل همراه کافی آنهم در مراکز دور افتاده روستایی و در شیفت شب و بخصوص برای پزشکان خانم
- عدم پرداخت حقوق به مدت چندین ماه عملا انگیزه ای برای کار بیشتر آنهم در ساعات نیمه شب و وقت و بی وقت باقی نگذاشته است.
- بیتوته در استانهای شمالی در حالی که عملا فاصله روستاها تا نزدیکترین شهر کمتر از 10 تا 20 کیلومتر است عملا چندان معنا ندارد و تنها فشار کاری را می افزاید
7. سوء استفاده از پزشکان خانواده جهت پوشش کمبود پزشک :
در مراکز شهری روستایی ، اکثر پزشکان خانواده باید کمبود پزشک شهری را پوشش داده به ویزیت بیماران شهری نیز بپردازند بدون آن که حقوق آنها افزایش داده شود یا پرکیس دریافت کنند. گاهی نیز پزشکان رسمی شهری حاضر در درمانگاه ، فقط روزی 2 ساعت جهت چایی خوری و سیگار پشت میز خود می نشینند و کار آنان نیز بر پزشکان خانواده محول می شود.
بخصوص مدیران شبکه ها با سوء استفاده از پزشکان موجود ، همواره در هر مرکزی یک یا دو پست خالی پزشک باقی می گذارند و این سایر پزشکان همان مرکز یا مراکز مجاور هستند که باید چند برابر حالت عادی ویزیت کنند و حق اعتراض نیز ندارند. بخصوص اگر پزشکی باشد که دارای ارتباطات خاص با روسا و یا نماینده شهر و .... باشد نهایت استفاده را از مرخصی استعلاجی و پاس و ... خواهد کرد و همکاران وی باید جور وی را بکشند.
همینطور در برخی مراکز بیتوته که در شهرهای کوچک قرار دارند بیتوته عملا تبدیل به درمانگاه شبانه روزی شده و بخصوص اکثر بیماران دارای دفترچه های غیر روستایی و در واقع شهر نشین هستند. در مقابل ویزیت این بیماران نیز هیچگونه پرکیسی به پزشکان پرداخت نمی شود.
8. مشکل بیماران ناسازگار و یا بیماران سایکوز:
متاسفانه تعدادی از بیماران به علت بیسوادی یا سطح پایین فرهنگی یا احساس قلدری در صورت کوچکترین امتناع پزشک از خواسته های نادرست یا غیر قانونی آنها و یا درخواست وارد شدن تک تک به مطب ، آوردن بیمار ، رعایت نوبت و ... شروع به فحاشی و تهدید پزشک یا تهیه طومار بر ضد پزشک یا شکایت به مرکز شهرستان یا فرمانداری و ... می کنند. پزشک از طرفی به علت رعایت منش و شخصیت انسانی و مقررات اداری خود را مجاز به درگیری و برخورد نمی بیند و از طرفی تمکین از این افراد آنها را گستاخ تر و بی پرواتر در ادامه توهین خواهد کرد.
شاید گرفتن تعهد مبنی بر برخورد مناسب از این افراد ، گذاشتن دوره تعطیلی دفترچه ، حمایت از پزشکان در برخورد با اقدامات لات منشانه و توهین آمیز این افراد ، تعیین منشی جهت مطب و ... از راههای قابل بررسی باشد.
مشکل دیگر اکثر مراکز درمانی کشور علاوه بر مراجعات مکرر معتادان ، مراجعات و تهاجم بیماران سایکوتیک است که نیازمند به نگهداری در مراکز خاص هستند. مزاحمتها ، پرخاشگری ، آسیب رسانی مالی و جانی و تهاجم ، سنگ پرانی ، شکستن شیشه ها و حمله با چاقو ، اختلال در خدمات دهی و ... معدودی از مشکلات ایجاد شده توسط بیماران روانی است که معمولا نه خانواده نه پلیس و نه هیچ نهاد دیگر کمکی به کنترل آنها نمی کند.
9. مشکلات کار با پرونده سلامت :
با وجود سختیهای فراون پزشکان در تکمیل پرونده سلامت برای تک تک نفرات تحت پوشش و مراجعه و ویزیت ابتدایی آنها ، به دلایل زیر کار با این پرونده ها مقدور نیست :
- حجم زیاد پرونده ها و کمبود مکان و فایل و پوشه – تخریب پوشه ها و پرونده هایی که تحت فشار در فایلها قرار داده شده اند.
- سختی بیرون آوردن پرونده ها از فایلهای سنگین که پس از مدت کوتاهی خراب می شود آنهم برای 80 تا 100 بیمار در روز و نبود منشی جهت کمک به تحویل پرونده بیماران
- عدم انتظار و تحمل بیماران جهت ثبت ویزیت در پرونده
- روش سنتی کار با پرونده بدون هیچ بازده قابل بررسی تحقیقاتی یا آماری با وجود هزینه فراوان کاغذ و چاپ و...
- فشار جسمی ناشی از چند ده بار خم و راست شدن مکرر و اعمال نیرو جهت بیرون آوردن پرونده
شاید دیجیتالی کردن پرونده ها و دادن یک لپتاپ قسطی به هر پزشک ، علاوه بر سهولت کار ، داده های قابل بررسی و ارزشمندی را بصورت آنلاین در اختیار مسوولان قرار دهد. یک راهکار کم هزینه دیگر تبدیل پرونده سلامت به برگه های ویزیت است که به راحتی در یا یا چند کلاسور جا می گیرد و دست کم قابل استفاده است.
10. نبود منشی ، مسئول پذیرش یا هر نمونه مشابه : تقریبا در اکثر مراکز هیچ مسئول پذیرشی در جلوی درب پزشک وجود ندارد و بیماران با هم وارد اتاق می شوند و بارها نیز در مقابل درخواست دریافت تعرفه یا توضیحات پزشک و ... شروع به فحاشی و درگیری با پزشک می کنند. مسئول تعرفه نیز با خیال راحت در یکی از اتاقهای مرکز ، مشغول چای خوردن یا گپ زدن و گهگاه صدور تعرفه است! بخصوص اکثر بیماران با این عنوان که من پرونده دارم ( منظور پرونده خانوار و یا بیماری مراقبتی مانند فشار و ... است ) با تهدید و فحاشی از دریافت قبض خودداری می کنند.
- مشکلات کار در مناطق روستایی :
1. مداخله گران درمانی محلی : وجود افرادی تحت عنوان حکیم یا چوبچی یا ... که اکثرا افرادی بیسواد می باشند و بخصوص دخالتهای توام با خرافات و اعمال غیر بهداشتی و نا آگاهانه آنها از مشکلات منطقه است که با سوء استفاده از سطح پایین آگاهی و فرهنگ روستاییان صورت می گیرد و پیگیری مناسبی نیز از طرف مسوولین در جهت برخورد با آنها صورت نمی گیرد. لیسیدن چشم ، فوت کردن در بینی ، در آوردن چوب و استخوان از گلو ، تجویز سرخود داروهای مختلف و گاه خطرناکی چون دیکلوفناک تزریقی و سایر داروها ، جا انداختن مهره ها و شکستگیها به طریقه کاملا غیر علمی و خطرناک و ... از جمله اعمال افراد فوق است که با عوارض فراوان و گاه ماندگار همراه است. جالب آنکه این چوبچی ها این اعمال را هرگز بای خود یا خانواده خود انجام نمی دهند و با کوچکترین مشکلی به پزشک مراجعه می کنند. و خنده آور آنکه بسیاری از پرسنل بهداشتی ، خود معتقد به این اعمال خرافی و از مشتریان این افراد می باشند.
برخی افراد محلی نیز به نام ماما روستا وجود دارند که صرف چند ساعت آموزش در مرکز بهداشت! خود را مجاز به هرکاری می دانند. جفت پا رفتن روی شکم زنان باردار و دستکاریهای شدید تحت عنوان جا اندازی بچه ، از اصول رایج نامبردگان است!
2. توقعات نابجای برخی روستاییان : متاسفانه وجود انواع سیستمهای حمایتی رایگان و غیر منطقی از قبیل کمک هزینه های مختلف بهزیستی ، کمیته امداد و غیره و نیز فرهنگ پایین روستاییان باعث شده است که آنان همواره از نهادها ، سازمانها و اشخاص مختلف طلبکار باشند. به عبارت دیگر برخی روستاییان استفاده از انواع خدمات رایگان را حق خود می دانند و مثلا چنانچه برخی از آنها نتوانند تحت پوشش کمیته امداد و بهزیستی و ... قرار گیرند احساس می کنند که حقی از آنها ضایع شده است. عادت کردن به نپرداختن هزینه کالاها و خدمات مختلف و در عین حال طلبکار بودن مهمترین خصوصیت برخی روستاییان است و جالب آنکه برای رسیدن به هدف خود انواع جو سازیها و مراجعه به فرمانداری و شهرداری و غیره را در پیش می گیرند به نوعی که در بین طرفهای مقابل آنها همواره نوعی ترس از ایجاد درگیری یا گزارش به مقامات بالاتر وجود داشته و باعث کوتاه آمدن در اکثر موارد می شود. نا سپاسی نسبت به خدمت بزرگ و تقریبا رایگانی که دولت محترم با راه اندازی طرح پزشک خانواده در روستاها به انجام رسانده است ، ناچیز انگاشتن انواع خدمات کامل پزشکی و مامایی و غیره که در مراکز بهداشت انجام می شود ، ابراز نارضایتی حتی از طرف بیمارانی که چندین دفترچه را به اتمام رسانده اند به علت عدم امکان مراجعه غیر ضروری به متخصصین و ... از مواردی است که دیده می شود.
3. محرومیت پزشکان و خانواده آنان از امکانات شهر – زندگی در شرایط فقر فرهنگی محیط : زندگی پزشکان و خانواده آنان در مناطق روستایی یا شهرهای دور از مرکز عملا همراه با محرومیت از بسیاری از امکانات رفاهی ، تحصیلی ، اجتماعی و غیره است که بخصوص برای اقشار تحصیلکرده پزشک و خانواده آنان نمود بیشتری دارد.
بخصوص زندگی در بین مردمی که از تمدن نوین و مظاهر آن دور هستند و غرق در انواع تعصبات و خرافات هستند و سطح فکر و مطالبات و مسایل مورد توجه و گفتگوی آنان بسیار عقب مانده و آزار دهنده است پزشک خانواده را فرسوده می سازد. برخوردهای بدوی ، فرهنگ پایین حتی هنگام برخوردهای عادی روزانه ، صحبتهای سخیف ، خرافات و تعصبات ، بیسوادی و اعتیاد و نبود بهداشت ، ازدواج و بارداری سنین پایین و بالا ، تعدد زوجات و فرزند و ... گوشه ای از آنچه است که با آن روبرو خواهید شد.
- مشکلات شغلی پزشکان :
1. مشکلات پرداخت حقوق ، نحوه پایش ، نبود امنیت شغلی :
نامعلوم بودن زمان و مقدار پرداخت حقوق ، پرداخت به صورت چند قسمتی و با تاخیر و کسورات ، مقدار حقوق نامتناسب با تعریف بکارگیری تمام وقت پزشکان و تورم ، عدم افزایش حقوق در موارد محول شدن کار پزشک دیگر یا ویزیت بیماران غیر روستایی، مالیات سنگین ، نداشتن حق دریافت سنوات ، غیر واقعی بودن حقوق وعده داده شده ، پایش با چک لیست نامربوط توسط افراد نامتناسب:
مهمترین دغدغه پزشکان خانواده ، پرداخت حقوق به صورت چند قسمتی آنهم با تاخیر چند ماهه و نامنظم می باشد که به علاوه ، بخش بزرگی از آن ( 30% ) نیز در معرض تهدید به عدم پرداخت به بهانه کاهش امتیاز در برنامه پایش و یا مشکلات نامربوط دیگر است و نمی توان روی آن حساب و برنامه ریزی کرد.
اکنون بخصوص یک بهورز با سواد سوم ابتدایی و یا یک کارمند بدون تحصیلات و یا رده نهایتا دیپلم با ساعت کار نصفه و نیمه تا 14 ، ماهانه 600 تا 800 هزار تومان حقوق می گیرد و از پاداش ده تا بیست میلیون تومانی هنگام بازنشستگی ( سنوات ) و انواع اضافات منظم ماهانه صد تا چند صد هزار تومانی با عنوان اضافه کار و کارانه و فوق العاده و نیز بن و عیدی و غیره و نیز خدمات حمایتی مالی و غیر مالی مختلف برخوردار است و با هر نحوه کارکردی حتی صفر دارای امنیت استخدامی و شغلی است اما در مقابل ، شرایط کاری پزشکان خانواده مناسب به نظر نمی رسد. مشکلات فراوان و سختی کار پزشکان خانواده ، عدم پرداخت کامل حقوق و کسورات آن هم در شرایط تورمی امروز جامعه ، ساعت کار اداری تا 4 عصر ، وظایف سنگین و گوناگون محوله به پزشکان و لزوم بیتوته و نیز ممنوع بودن فعالیت خصوصی پزشکان حتی در ساعات آزاد نشان می دهد که خرید خدمت پزشکان در طرح پزشک خانواده به صورت تمام وقت صورت گرفته است و مسلما باید میزان پرداخت نیز کامل و در حد خرید خدمت تمام وقت باشد در حالیکه میزان پرداخت حقوق فعلی در سیستم پزشک خانواده با توجه به جمیع جهات در حد کمی بیش از کارمندان معمولی سیستم اداری می باشد و اگر خرید سنوات پزشکان از طرف بهداشت آنهم از محل حقوق خود پزشکان خانواده! و در نتیجه عدم پرداخت سنوات در آینده ، تعیین پرداخت بن و ... همه از محل خود حقوق! و... را در نظر بگیریم وضع نامطلوبتر نیز می نماید. در حالی که پرسنل اداری به هنگام خروج از موقعیت شغلی به ازای هر سال اشتغال معادل یکماه حقوق خود را دریافت می کنند پزشکان خانواده از این حق محرومند و جالب است که نام بخشی از حقوق آنها به سنوات تعبیر شده و خرید سنوات از محل حقوق خود پزشکان! صورت می گیرد.
همچنین در اکثر موارد به هنگام شروع به کار ، مبلغی به عنوان حقوق ماهانه به پزشکان اعلام می شود اما با شروع کار متوجه می شوید که سهم زیادی از حقوق وعده داده شده بابت مالیات سنگین 10 درصدی که ماهانه حدود 120 تا 200 هزار تومان و چیزی معادل حقوق ماهانه یک کارگر قراردادی یا شرکتی می شود! کسر می شود و 30 % مبلغ باقیمانده نیز به اصطلاح پا در هوا و وابسته به پایش بوده و در خطر جدی عدم پرداخت قرار دارد. تازه مبلغ باقیمانده نیز در چند قسمت و با تاخیر چند ماهه پرداخت می شود.
از طرف دیگر به علت انصراف تعداد زیادی از پزشکان خانواده ناشی از مشکلات فراوان موجود و یا مرخصی های طولانی مدت از قبیل مرخصی زایمانی و ... ، در بسیاری از مراکز پزشکان خانواده بجای دو و گاها چند نفر پزشک کار کرده فشار افزون زیادی را تحمل می کنند بدون آنکه تاثیری در میزان دریافتی آنها داشته باشد. جالب آنکه مثلا در مورد مرخصی زایمانی همکاران ، میزان دریافت فرد مرخصی رونده به حدود 200 هزار تومان کاهش می یابد اما با وجود محول شدن وظایف او به همکاران دیگر در مرکز ، افزایشی در حقوق آنها صورت نمی گیرد ؛ مثلا با انصراف یا انتقال یک پزشک ، همکاران او در فاصله زمانی چند ماهه تا آمدن پزشک جدید یا اجرای طرح تعدیل و تقسیم جمعیت بین پزشکان موجود ، بطور رایگان و بدون افزایش حقوق یا تعیین وضعیت ، به خدمت پرداخته دچار ضرر میلیونی می شوند. همینطور ویزیت بیماران دارای دفترچه های بیمه غیر روستایی و بیماران شهری نیز بدون پرداخت پرکیس صورت می گیرد و به همه اینها باید فشار تبدیل بیتوته جهت بیماران اورژانسی به درمانگاه شبانه روزی عمومی را نیز افزود.
در زمان امضای قرارداد نیز اکثرا برگه ای کلی شامل مفاد قرارداد و شمول نبودن آن در قانون کار! به پزشک ارائه می شود بدون آن که جزییات قرارداد و بخصوص نحوه محاسبه حقوق و اعداد مربوط به فرمول ( از قبیل مسافت و ضرایب و جمعیت ) در آن درج شده باشد.
مشکل دیگر طرح ریزی غیر اصولی برنامه پایش است که بجای پایش پزشک به پایش سیستم می پردازد اما نتیجه را به پای پزشک می نویسد! چرا که از پزشکان انتظار انجام وظایف کارشناسان بهداشتی در کنترل امورات خانه های بهداشت ، کنترل آمارهای بهداشتی ، پیگیری مشکلات آب و زباله و توالت روستاییان و مراکز بهداشتی ، بهبود شاخصهای بهداشتی و برنامه ریزی عملیاتی جهت آن ( کاری که احتیاج به هماهنگی چندین نهاد و کارشناس دارد ) و ... را دارد. به علاوه هرگونه کمکاری بهورزان در انجام وظایف محوله از قبیل تنظیم خانواده ، بیماریابی ، مراقبت از بیماران فشار خون و دیابت ، انجام برنامه های آموزشی در مدارس و دهها کار دیگر نامربوط به پزشکان ، به پای پزشکان نوشته می شود! و کوچکترین برخورد مالی و حقوقی با خود بهورز صورت نمی گیرد چرا که آنان در استخدام رسمی شبکه می باشند. همچنین در صورت بروز هر مشکلی در منطقه از قبیل کاهش درآمد مرکز شهرستان ، کاهش شاخصهای بهداشتی و... فشار بر پزشکان افزایش می یابد. محول کردن وظایف درمانی چون ویزیت بیماران فراوان مراکز بهداشت که اکثر وقت و توان پزشکان را به خود اختصاص می دهد و در مقابل انتظار متناقض انجام خدمات بهداشتی و بهبود شاخصها از پزشکان بر این مشکلات می افزاید.
طرح ریزی اهداف و شیوه اجرای طرح با نگاه ایده آل گرایانه ای که نیازمند همکاری چندین وزارتخانه و نهاد و سازمان منطقه ای است ، در نظر نگرفتن مشکلات اجرایی و ساختاری و پرسنلی ، عدم ارتباط کارکردی مدیران و برنامه ریزان با پزشکان خانواده و عدم طرح ریزی سیستم ارسال فیدبک از پزشکان خانواده به مدیران رده بالا در نهایت منجر به برداشتهای مختلف و اجرای سلیقه ای برنامه در مناطق مختلف شده است و اسباب گله گذاری کارفرمایان بهداشتی و پزشکان خانواده از یکدیگر را مهیا ساخته است. از طرفی افراط و تفریط در اجرای اصول و بندهای مختلف برنامه از جمله مسایل حقوقی ، بیتوته ، شرح وظایف پزشکان ، انجام تعهدات شبکه و... باعث ناهمگون بودن شیوه اجرای طرح در مناطق مختلف شده است.
اکثر پزشکان به شدت از نحوه پایش و بخصوص رفتار پایشگران و نحوه امتیاز دهی شاکی هستند. اعمال سلایق متفاوت پایشگران و نوسان عجیب دامنه نمرات در شرایط تقریبا مشابه ، پایش با چک لیست های متفاوت 8 و 9 ، پایش توسط افراد غیر مطلع و فوق دیپلم یا لیسانس و احساس غرور آنها از وابسته بودن حقوق پزشک به نظر آنها ، برخورد توام با مچ گیری و مجادله و توهین و تهدید و کسر شان پزشک، نامعلوم بودن نمره پایه ، تاکید مکرر وزارت بهداشت و دانشگاهها به گرفتن ایرادات ریز و غیر منطقی از پزشکان و کسر سهم پایش حقوق جهت جبران کسر بودجه و تلافی اعتراضات مکرر پزشکان خانواده و بخصوص عدم کسب پاداش ویژه امتیاز بالا در پایش از برخی مشکلات پایش است و جالب آنکه وضعیت برخورد و عملکرد و کارایی سیستم برای سایر کارمندان همچنان باری به هرجهت و به اصطلاح کویت است!
جالب آنکه بطرز نامربوطی کلیه مشکلات خانه های بهداشت و بهورزان به پای پزشکان! نوشته شده و در حقوق آنها موثر واقع می شود اما خود بهورزان و کارشناسان ستادی که در واقع وظیفه نظارت بر مراکز و بهورزان را بر عهده دارند و نیز مدیران طبقه بالاتر از هرگونه تبعاتی به دور هستند. این در حالی است که هرچند تا کنون شبکه های بهداشت از اعمال کسورات پایش در حقوق خودداری کرده اند اما مطابق پروتکل قانونا مجاز به اینکار هستند! سابقا نیز گرو نگه داشتن سفته و یا 10% حقوق ماهانه قشر به اصطلاح نخبه و فداکار جامعه یعنی پزشکان که به هدف خدمت به روستاییان وارد روستاها شده و انواع مشکلات رفاهی ، فرهنگی و آموزشی را برای خانواده خود پیش رو می بینند و سپس کسورات از آن به دلیل مشکلاتی که هیچ ارتباطی به پزشکان ندارد جز دلسردی آنان نتیجه ای نداشت و این گرو کشی نیز در کل نظام اداری کشور تنها در مورد پزشکان خانواده انجام می شد که خوشبختانه در پروتکل جدید ملغی گردید.
انجام پایش پزشکان توسط بهورزان سابق! که اکنون دارای پستی در مرکز شهرستان شده اند و یا کاردانها و کارشناسانی که با الفبای سلامت و نگاه علمی بیگانه اند و حتی گاهی دارای انواع دیدگاههای خرافی می باشند و بخصوص احساس غرور! آنها از اینکه حقوق پزشکان جامعه وابسته به سلیقه آنها در نوع پایش است و مشکلات شخصیتی برخی از پایشگران در نحوه انجام پایش و بخصوص ریز بینی و سختگیری شدید برخی از آنها جهت ارضای عقده سطح پایین اجتماعی و علمی خود نسبت به پزشکان و گاه توهین به شان و منزلت پزشکان از مشکلات عمده پایشگران است. گرچه ورژن 9 چک لیست پایش به مراتب قابل تحمل تر ! از ورژنهای قبلی است اما بخصوص پزشک خانواده باید مراقب دو موضوع زیر باشد :
- باید از تلاش برای ارتقای کارکرد سیستم پرمشکل بهداشت و بخصوص پرسنل نامناسب آن از طریق برقراری نظم و انضباط ، برخورد با افراد خاطی و کمکار ، کنترل حضور و غیاب ، کنترل منظم نحوه کارکرد و توبیخ کمکاری ها و تاثیر اینگونه موارد در ارزشیابی و کارانه و ... دست شست و گرنه نارضایتی خاطیان منجر به کاهش شدید امتیاز در بندهای چک لیست که مربوط به رضایت پرسنل است خواهد شد و به علاوه مراتب به پایشگران که اکثرا هم رده و گاهی از آشنایان و دوستان پرسنل هستند منعکس و از طریق کاهش امتیاز پایش و در نتیجه کسر حقوق پزشک تلافی خواهد شد.
- باید از درگیری و مقاومت در مقابل انواع خواسته های نامعقول بیماران همچون تجویز فراوان و بدون اندیکاسیون دارو و پاراکلینیک و بخصوص ارجاع متخصص خودداری کرد و گرنه عدم رضایت بیماران که یکی از آیتمهای پر نمره چک لیست پایش است به کاهش نمره پایش پزشکان و در نتیجه کسر حقوق آنان! منجر خواهد شد. از طرف دیگر ثبت کلیه موارد ارجاع و پاراکلینیک منجر به افزایش درصد آماری آنها و کاهش نمره پایش می گردد . چنین است که بسیاری از پزشکان گاه با یک کد ، صدها بیمار را ارجاع می دهند و گاه از ثبت موارد فوق خودداری کرده مجبور به آمارسازی غیرواقعی می شوند.
باید پرسید در کل سیستم اداری ایران کدام کارمند را سراغ دارید که حقوقش را دو تا سه قسمت کنند و هر قسمت را نیز 3 ماه بعد بدهند؟ به علاوه بگویند اول باید ببینیم خوب کار کرده ای یا نه تا 30 % حقوقت را بدهیم! بعد هم بجای کنترل نحوه کارکرد وی ، به سراغ کارمند زیر دست یعنی بهورز بروند و اگر بهورز در انجام وظایفش از قبیل پایش کودکان ، زنان باتردار ، دانش آموزان و ... کوتاهی کرده از حقوق پزشک کسر کنند! آنهم پزشکی که خود پرسنل زیر دست را انتخاب نکرده و ابزارهای مدیریتی چندانی نیز در اختیار ندارد! مشکلات تاخیر و کسورات در حقوق در اکثر موارد پیامدهایی چون تاخیر در پرداخت اقساط وامها ، جلوگیری از پس انداز یا استفاده از فرصتهای سرمایه گذاری ، تخریب روحیه شغلی و وارد آمدن فشار عصبی بر پزشکان را به همراه دارد ، بطوریکه از حدود 6 هزار پزشک و 4500 مامای شاغل در طرح بیمه روستایی ، حدود 25% آنها! ( بنا به تصریح وزیر محترم بهداشت ) از شغل خود انصراف داده اند و هم اکنون میزان جذب پزشکان مورد نیاز در تعداد زیادی از استانها حدود 50 تا 60 % است! تعداد زیادی از پزشکان خانواده نیز در اندیشه خروج از طرح هستند و یکی از راههای زیر را پیش روی خود می بینند : خانه نشینی و مطالعه سخت جهت شرکت در آزمون دستیاری ، کار در کلینیکها ، زدن مطب خصوصی ، مهاجرت به خارج کشور ، استخدام در سیستم بهداشت در خارج طرح پزشک خانواده و یا نهادهایی چون سازمان انتقال خو و هلال احمر و بیمارستانها و تامین اجتماعی ، روی آوردن به حرف غیر پزشکی
از آغاز طرح پزشک خانواده در مرداد ماه 1384 تا کنون يعني زماني حدود 42 ماه ، حتي براي يک ماه هم حقوق ماهيانه به صورت منظم و کامل پرداخت نشده است و اين در حالي است که بار اصلي طرح پزشک خانواده بر دوش پزشکاني است که به قصد خدمت به محرومين و نيز تامين معاش روزانه خود و خانواده خود ، مشکلات زندگي در محيط روستايي و بخصوص مناطق محروم و کم توسعه يافته ، کمبود امکانات رفاهي ، فرهنگي ، آموزشي ، مشکلاتی چون قطع آب و عدم امکان استفاده از سرویس بهداشتی گرفته تا بحث و درگیریهای مربوط به عدم پذیرش سیستم ارجاع توسط روستاییان و پاسخگویی به انتظارات روزافزون بیماران و غيره را براي خود و خانواده خود به جان مي خرند تا مفتخر به ارائه سهمي در گسترش رفاه و عدالت اجتماعي و درماني در سراسر ايران و زدودن غبار کمبودهاي بهداشتي و درماني باشند.
در چنين حالي پزشکان خانواده خود همواره با افکاري مشوش ، درگير مشکلات مالي حتي در موارد اساسي و مهمي چون اجاره خانه ، مخارج روزانه و غيره هستند. چنين است که همواره دلسردي و تخريب روحيه شغلي و فشار عصبي فراوان عايد کساني مي شود که بايد با آرامش خيال در پي درمان روح و جسم بيماران خود باشند و با بهبود شاخصهاي بهداشتي ، سهمي در سربلندي ايران داشته باشند و بدون شک اين فشار و تنگنا بر نحوه ارائه خدمت آنان موثر خواهد بود.
پزشکان خانواده در پایان هر ماه باید نگران باشد که اکنون نوبت به دریافت کدام پاره حقوق آنهاست ؟ ( 10% - 20% - 80% - حقوق پایه – تفاوت پایه با 80%) و این پاره را چه زمانی دریافت خواهند کرد ؟ آیا برنامه پایش دوباره شروع خواهد شد و 30% حقوق در خطر کسورات قرار خواهد گرفت ؟ آنهم در حالیکه با توجه به میزان تورم و مشکلات ذکر شده تنها دریافت کامل حقوق به صرفه می باشد و کاهش حقوقها در اکثر موارد ، مشکل را دوچندان کرده است. از آخر ماه باید شروع به زنگ و التماس و تماس با مدیران شهر و استان و وزارتخانه بنمایند که آقایان ، اقساط ماهانه ، اجاره خانه ، هزینه های جاری زندگی ، بدهی به دوست و آشنا و ... عرصه را تنگ نموده است. ماجرا با دریافت تکه ای از حقوق پایان می یابد و ماه بعد دوباره نقطه از سر خط . زمانی هم که تسویه چند ماهه مطالبات صورت می گیرد به حدی قرض و اقساط مختلف تلنبار شده که کل پول صرف پرکدن چاله های قبلی می شود و دوباره تراز صفر!
آیا رواست پزشکانی که خود معمولا 1 تا 2 میلیون تومان از شبکه طلبکارند برای چند صد هزار تومان شرمنده بقال و قصاب و بانک و صاحبخانه و طلبکاران و ... شوند و عرصه را بر خانواده خود تنگ سازند؟ و یا فرصتهای سرمایه گزاری ، پس انداز یا برنامه ریزیهای مالی را از دست بدهند؟
بطور کلی در شبکه بهداشت ، بیسوادها و افراد دارای تحصیلات پایین بسیار بیشتر از تحصیلکرده ها حقوق می گیرند و حتی گاهی آنها را پایش و تهدید می کنند. میانگین حقوق یک بهورز با سواد سوم ابتدایی تقریبا دو برابر کارمند مشابه در سایر سازمانهای اداری است.
جالب تر آنکه با اجرای طرح پزشک خانواده ، کارشناسان ستادی کلیه مسئولیتها را به پزشکان خانواده واگذار و در مقابل ضعف عملکرد بهورزان ، پزشکان را مورد بازخواست و کسورات مالی در پایش قرار می دهند و خود از هرگونه عواقبی مصون هستند. مبلغ کارانه و اضافه کار اعضای ستادی پس از اجرای طرح پزشک خانواده به چند صد هزار تومان در ماه رسیده است.
2. نبود مرخصی استحقاقی و در نتیجه کسورات حقوقی به دنبال رفتن به مرخصی ، عدم دریافت عیدی و بن ، بیمه نشدن و عدم محاسبه سنوات خدمتی آنهم برای پزشکانی که موظفند تمام روستاییان را تشویق به بیمه شدن می کنند از مشکلات طرح در سالهای گذشته بود که خوشبختانه برطرف گردید.
در مورد مرخصی مشکل باقیمانده این است که بسیاری از همکاران به علت مشغله کاری فراوان قادر به استفاده از 30 روز مرخصی استحقاقی در سال نیستند. اما مرخصی های باقیمانده به سال بعد انتقال نمی یابد یا وجهی به ازای آن پرداخته نمی شود و در واقع می سوزد! تنها در بخشی از پروتکل آمده است که شبکه های بهداشت در صورت تمایل و نیاز! می توانند اقدام به خرید بخشی از مرخصی های سوخته نمایند که عملا نیز این کار صورت نمی گیرد.
3.عدم اجازه فعاليت خصوصي : که با توجه به محدوديت درآمد مالي پزشکان خانواده به حقوق ماهانه که نا متناسب با نوع وظایف تعیین شده و نیز تمام وقت بودن خدمت است و نيز هزينه هاي روزافزون زندگي معقول به نظر نمی رسد.
4. ساعت کار غیر اداری : در اوايل اجراي طرح پزشک خانواده ، ساعت کار بصورت دو شيفته ( 8 تا 12 و سپس 15 تا 19 ) تعريف شده بود که خستگي و فشار مضاعفي را بخصوص از نظر حمل و نقل و اختلال در زندگي شخصي پزشکان ايجاد مي کرد. گر چه با تغيير ساعت کار به 8 تا 16 ، مشکلات فوق کاهش يافته است اما با توجه به مراجعات بسيار اندگ و انگشت شمار بيمار در بعد از ساعت اداري ، تنها خستگي مضاعف و صرف هزينه هاي فراوان آب و برق و گاز و سوخت در مراکز حاصل تداوم ساعت کار تا 16 عصر است. در واقع مسئولین آگاهانه با تعیین این ساعت کار ضمن فشار و فرسودگی پزشکان خانواده ، مانع مطالعه جهت دستیاری و یا کار در خارج ساعت اداری و یا استراحت و رسیدگی به خانواده می شوند
5. زمان تمدید قرارداد ، آغاز بیمه و مقدار عیدی : تقریبا حدود 6 سال از آغاز اجرای طرح پزشک خانواده می گذرد و طی این مدت قرار بر این بود که اول فروردین ماه هر سال به عنوان زمان آغاز قرارداد جدید در نظر گرفته شود ، اما همواره به علت مشکلات اداری ناشی از تغییر پی در پی فرمت قرارداد ، تدوین و ارسال این فرمت جدید با چند ماه تاخیر به حوالی شهریور و مهر رسیده است و اجرای آن از حوالی آذر و دی ! شروع شده است.
در حالیکه پزشکان خانواده بدون وقفه و تمام سال مشغول کارند. این تاخیر 6 ماهه از دو نظر باعث ایجاد مشکل شود مثلا در سال 86 اولا زمان آغاز بیمه پزشکان از اول تیرماه 86 یعنی زمان اجرایی شدن فرمت جدید قرارداد در نظر گرفته شده است و در نتیجه خدمت 2 سال گذشته پزشکان خانواده مشمول بیمه کاری و سابقه قرار نگرفته است. ثانیا مقدار عیدی سال 86 در برخی مناطق از اول تیر ماه و معادل 150 هزار تومان! ( بجای 200 هزار تومان ) در نظر گرفته شده است.
امسال نیز با وجود پایان سال 87 ، هنوز پرداختها با فرمت سال 86 صورت می گیرد!
6. بیتوته : انجام برنامه بیتوته در شرایطی که در اکثر مراکز روستایی امکانات رفاهی ، پرسنلی و امنیتی بخصوص جهت ساعات شب وجود ندارد و بیمار چندانی نیز در خارج ساعات اداری مراجعه نمی کند و اکثر مراکز دارای پزشک ساکن در پانسیون می باشند، چندان منطقی به نظر نمی رسد. در مناطق نزدیک به شهر و مخصوصا شمالی کشور که فواصل شهرها بسیار کم است نیز اکثر روستاها به بیمارستانهای شهرستان دسترسی نزدیک دارند. از طرفی در تعدادی از مراکز نیز مشکل عمده تلقی روستاییان از بیتوته به عنوان درمانگاه شبانه روزی است در حالیکه درمانگاه شبانه روزی دارای چارت و امکانات لازم و پرسنل مختلف است و این موضوع فشار بسیار زیاد کاری را به پزشکان خانواده وارد می کند. مراجعات مکرر بیماران در وقت و بی وقت و ساعتها بعد از نیمه شب به دلیل مواردی که تا روزها بعد هم مشکل زا نیست نشان می دهد مفهوم مراجعه جهت مشکلات اورژانسی در ساعات غیر اداری قابل درک برای روستاییان نیست.
در صورت نبود امکانات پزشکی در خارج ساعات اداری و در فواصل نزدیک باید تعریف پرسنلی و مالی دیگری از بیتوته و با عنوان مرکز یا درمانگاه شبانه روزی انجام داد.
7. عدم امکان ادامه تحصیل : ساعت کار تقریبا شبانه روزی با فشار کاری و عصبی زیاد و دوری از امکانات شهری و تحصیلی و غیره ، ادامه تحصیل در رشته های مختلف دستیاری را برای پزشکان بسیار بعید ساخته است. امید است با اختصاص سهمیه پزشکان خانواده و یا طرح ریزی مکانیسم پودمانی و ... که زمزمه های آن شنیده می شود این مشکل برطرف گردد.
8. عدم امکان پیگیری مشکلات : پیگیری مشکلات از طریق مسئولان استانی یا کشوری معمولا به اعمال سخت گیریهای بیشتر بر پزشکان شاکی از طرف مسئولان منطقه ای منتج می شود! مانند تهدید به کسر سهم پایش ، فسخ قرارداد و ...
مطلب جالب دیگر اینکه در برخی شهرستانها مدیران شبکه به محض پیگیری مکرر پزشکان خانواده نسبت به حقوق قانونی خود و یا مشکلات مربوطه ، آنها را برای مدت چند هفته به مراکز دورافتاده شهرستان تبعید می کنند تا بعد از تنبیه ، به اصطلاح سر به راه شوند!
9. عدم اجرای دقیق بخشنامه ها و فرمت پروتکل : بخصوص سیستم ارجاع
10. عدم طراحی سیستمی جهت ارتباط و فیدبک پزشکان خانواده با طراحان و مسئولین طرح : در این قسمت می توان با انتخاب رسمی نمایندگان پزشکان خانواده در سطح شهرستان و استان و متشکل نمودن آنها و برگزاری جلسات منظم هر چند ماه یکبار ، راهکار مناسبی جهت انعکاس مشکلات از پایین به بالا و نیز ابلاغ انتظارات و قوانین از بالا به پایین ایجاد کرد تا پزشکان خانواده بجای نامه نگاریها و مراجعات مکرر و پراکنده به نهادها و مسئولین مختلف جهت حل مشکلات ، به یک مرجع خاص مراجعه کنند. در نهایت تاسف ، سایت اینترنتی طرح بهبر هیچگونه آیتم یا لینکی جهت ارسال مشکلات و پیگیری مسایل ندارد و جالب آنکه چند سال است که غیر فعال بوده و بروز رسانی نشده است! با دادن یک کامپیوتر مدل پایین ارزان با نرم افزار مناسب به هر پزشک و وارد کردن کلیه داده های مرتبط با وظایف پزشک و اتصال به وب سایت بهبر یا پایگاه داده ها در هر آخر هفته می توان اطلاعات جامع و مفید و دقیقی از کل طرح در هر لحظه در اختیار داشت.
11. نابودی منزلت پزشکان : عدم پرداخت کامل حقوق وعده داده شده ، متزلزل بودن جایگاه کاری و تهدید هر مریض و کاردان و کارشناس ، کمبودهای امکانات اولیه از قبیل برق و آب و امکانات ارتباطی، نداشتن محل استقرار ، مشکلات محلی و بدی آب و هوا ، نبود مدارس مناسب و محیط زیست مناسب برای خانواده و فرزندان و بخصوص مسایل فرهنگی و آموزشی ، وسایل حمل و نقل نامناسب ، مشکلات فرهنگی مراجعین ، کار در محیطهای کاری غیر بهداشتی و گاه کهنه ساز و قدیمی ، کار در محیط هایی که فرهنگ عمومی چندان بالا نیست و با نبود منشی و نگهبان و غیره شرح همه مسایل بر عهده پزشک است ، ویزیت در شرایط ناپایداری چون ورود همزمان چند بیمار ، برخوردهای توهین آمیز و درخواستهای غیر منطقی برخی بیماران ، درگیر کردن پزشکان با بیماران از طریق افزایش روزافزون توقعات بیماران با تبلیغات و در مقابل فشار بر پزشکان جهت محدودیت تجویز دارو و ارجاع و پاراکلینیک ، فشار مالی شدید بر پزشکان از طریق پرداخت چند قسمته و با تاخیر حقوق و تهدید مکرر و دایمی کسر 30% حقوق به دلایل سختگیرانه و غیر منطقی در پایش ، کنترل و تهدید پزشکان طی برنامه پایش توسط افراد دارای مدرک تحصیلی دیپلم! فوق دیپلم و نهایتا لیسانس ، کنترل حضور و غیاب پزشکان توسط اعضای شورای ده با سواد ابتدایی و گاها بیسواد و... از مصادیق این امر است.
چرخه تحمل فشار کاری زیاد و بار فراوان بیماران و در مقابل انتظار انجام وظایف ایده آل گرایانه بهداشتی آن هم بدون پرسنل و امکانات مدیریتی لازم ، کمبود منابع مالی ، تجمیع چند میلیونی مطالبات پزشکان و افزایش فشار عصبی آنان، پیگیری مکرر پزشکان و اعتراض آنان به هر نهاد مسئول و غیر مسئول، دادن بخشی از مطالبات و در مقابل تهدید بخشی از مطالبات با اجرای سختگیرانه پایش و کسر مطالبات سالیانه ( بجای پرداخت سود هنگفت تجمیع و تاخیر آن ) و دوباره ... برنامه کاری روتین این چند سال بوده است.
اکنون بخصوص یک بهورز با سواد سوم ابتدایی و یا یک کارمند بدون تحصیلات با هر نحوه کارکردی حتی صفر دارای امنیت استخدامی و شغلی است اما در مقابل ، شرایط کاری پزشکان خانواده مناسب به نظر نمی رسد. مشکلات فراوان و سختی کار پزشکان خانواده ، عدم پرداخت کامل حقوق و کسورات آن هم در شرایط تورمی امروز جامعه ، ساعت کار اداری تا 4 عصر ، وظایف سنگین و گوناگون محوله به پزشکان و لزوم بیتوته و نیز ممنوع بودن فعالیت خصوصی پزشکان حتی در ساعات آزاد ، خرید سنوات پزشکان از محل حقوق خود پزشکان خانواده! و در نتیجه عدم پرداخت سنوات در آینده ، تعیین پرداخت بن و ... همه از محل خود حقوق! و... وضع را نامطلوبتر نیز می نمایاند. در حالی که پرسنل اداری به هنگام خروج از موقعیت شغلی به ازای هر سال اشتغال معادل یکماه حقوق خود را دریافت می کنند پزشکان خانواده از این حق محرومند و جالب است که نام بخشی از حقوق آنها به سنوات تعبیر شده و خرید سنوات از محل حقوق خود پزشکان! صورت می گیرد.
هشت هزار پزشک بیکار در کشور ( آمار وزارت بهداشت در روزنامه ایران دوم خرداد 86 ) وجود دارند که هر کدام حد اقل هفت سال تحصیل کرده و شبهای طولانی به اقتضای مراحل آموزش خود بیداری و خستگی را تحمل کرده و با بسیاری مشکلات دست و پنجه نرم کرده اند و بعد ازمطالعه بیش از چهارده هزار صفحه (البته به مقیاس زبان انگلیسی) متون درسی در طول سالها تحصیل و بیش از حداقل یکصدو هفتاد کشیک بیست و چهارساعته و مواجهه رودررو با انواع بیماریها و خطرات بیمارستانی و در آستانه سی سالگی در حالی که تازه در شروع فعالیت اقتصادی خود و تشکیل زندگی شخصی و خانواده هستند وقصد جبران سالها عقب ماندن از کار مولد و مشکلات مالی انباشته شده از دوران طولانی تحصیل پزشکی را دارند ، با مشکل اشتغال برای خود ( یعنی عالی ترین تحصیل کردگان مملکت ) مواجهند. کاهش شان و منزلت پزشکان در واقع ضربه به جایگاه و ارزش تحصیل در باور عمومی و نیز آسیب به سلامت روح و جسم آحاد افراد جامعه است.
وقتی از حقوق پرداختی به پزشکان در مناطق روستایی با عبارت " یک تا دو میلیون تومان " یاد می شود باید گفت اولا در بسیاری از مناطق و استانهای کشور حقوق پزشکان طرح بیمه روستایی مبالغی بین هفت صد هزار تا یک میلیون تومان است و بالاترین میزان حقوق حتی در مناطق دور افتاده از یک میلیون و پانصد هزار تومان تجاوز نمی کند. البته ندرتا مناطق بسیار دور افتاده هم هستند که پرداختی آنها با شرایط ویژه ای تا مبلغ دو میلیون تومان هم می رسد که به این شرایط ویژه هم در جای خود اشاره می شود. اما معمول آن است که در ارایه آمار و ارقام مثلا حقوق و مزایا و.. مبلغ میانگین ذکر گردد نه مبلغ حداکثر . تازه همین مبالغ حدود یک میلیون تومان هم در واقع مبلغ اسمی ثبت شده در قرارداد می باشند که در زمان پرداخت مبالغی ( به جز مالیات قانونی و بازنشستگی) به عناوین مختلف از آن کسر می شود.فرضا اگر قرارداد یک پزشک در روستای یک میلیون و دویست هزار تومان باشد این عدد در سه بخش با فاصله چندین ماهه به این شکل پرداخت می گردد: بخش اول شامل حقوق پایه ( حدود 450 هزار تومان ) که قانونا باید در پایان هر ماه کاری پرداخت شود و صد البته در بسیاری مناطق با حتی یک ماه تاخیر این امر صورت می گیرد. بخش دوم شامل تفاوت حقوق پایه با 80% حقوق ( حدود 30% حقوق ) است که با تاخیر چند ماهه پرداخت می شود و بخش سوم ( حدود 20 تا 30% ) پس از فرایندی به نام " پایش " پرداخت می شود و یا اصلا پرداخت نمی شود! ( مصادره می شود!)
پایش عبارت است از بررسی عملکرد پزشک و پرسنل زیر دست وی که بر اساس آن کارایی وی تعیین و درصدی از کل مبلغ قرار داد از حقوق وی کسر می گردد. طبیعتا وجود پایش لازم است تا تفاوت عملکرد افراد پر کار و کم کار مشخص شود. مشکل زمانی شروع می شود که اولا برای اولین بار در سیستم اداری ایران ، نتیجه این پایش در پرداخت یا عدم پرداخت بخش زیادی از حقوق ( 30% ) موثر است و دوما در صورت بد بودن عملکرد افراد زیر دست پزشک از حقوق پزشک مسوول مبلغی کم می شود متاسفانه این پزشک" مسوول " هیچ ابزاری برای تنبیه و توبیخ فرد خاطی ندارد جز اینکه با مسوولان بالا تر نامه نگاری کند و وارد سیکل معیوب بوروکراسی اداری گرددتا نهایتا به فرض برای فرد کم کار یک توبیخ کتبی بگیرد که هیچ اثری روی حقوق و مزایای آن فرد نداشته و بالطبع باعث اصلاح کم کاری او نمی شود. تازه این روش هم هرگز به نتیجه نمی رسد زیرا این افراد خاطی ( که می تواند مثلا بهورز یا تکنسین بهداشت و... باشند)اغلب در استخدام رسمی بوده ( بر خلاف پزشک که قراردادی است) و به دلیل بومی بودن و داشتن انواع وابستگی های قومیتی و خویشاوندی و.. که در اجتماعات کوچک امری معمول است به راحتی هر گونه تلاش پزشک نگونبخت مسوول را بی اثر کرده و حتی به تلافی دست به کارشکنی های بیشتر میزند. برگردیم به مثال خود: برای کسی که در پایش به میزان هشتاد درصد کارایی داشته باشد ( که میزان کمی هم نیست و شامل صد ها مورد می گردد) به اندازه بیست درصد از مبلغ اسمی قرار داد را از دست می دهد که تا اینجا با احتساب ده درصد مالیات و بیمه منجر به سی درصد کاهش از مبلغ قرارداد می گردد. ( یعنی این پزشک از قرارداد یک میلیون و دویست هزار تومان فقط مبلغ هشتصدو چهل هزار تومان دریافت می کند که با حقوق وعده داده شده اولیه تفاوت فاحشی دارد.
نکته جالب توجه دیگر ، اطلاق واژه استخدام به نحوه اشتغال پزشکان خانواده است. کلمه استخدام در بیان امروزی بار معنایی خاصی دارد که شامل مزایای فراوان و امنیت شغلی بالاو مشمول قوانین حمایتی وزارت کار گشتن و در کل یک مفهوم مثبت است . با همین برداشت است که همواره افراد جامعه ما تر جیح می دهند استخدام شوند تا اینکه به صورت قراردادی مشغول کار گردند.مفهوم استخدام تفاوت زیادی دارد با آنچه در عمل به صورت یک قرارداد کاملا یکطرفه برای به کار گیری این نیروها انجام می گیرد. از مصادیق یکطرفه بودن این قرا دادها می توان به موضوعاتی چون غیر مجاز بودن هر گونه مرخصی استحقاقی ،استعلاجی ، زایمان ( در ورژنهای قبلی قررداد ) و نا مشخص بودن و پادرهوا بودن میزان حقوق دریافتی و نبود سنوات در قرارداد جدید اشاره کرد . در گذشته اگر پزشکی به هر دلیل نیاز به مرخصی حتی استعلاجی داشت تنها راه او از دست دادن یک سی ام حقوق خود به ازای هر روز بود.
از طرفی وزارت بهداشت به پزشکان وعده حقوق دو تا سه برابر در مناطق محروم را می دهد که این تفکر را ایجاد می کند که بیمه یا وزارت بهداشت حاضرند تا شش میلیون تومان درماه هم برای جلب پزشکان به مناطق محروم پرداخت کنند که تصوری کاملا اشتباه است. حد اکثر پرداختی در محرومترین مناطق حاشیه کویرهای بلوچستان به زحمت به دو میلیون تومان میرسد. آنهم در شرایط خاص به این شرح: مناطقی وجود دارد که به دلایل مختلف ( که برخی از آنها ذکر شد ) نمی توانند تعداد پزشک تعریف شده بر اساس جمعیت را جذب کنند در این مناطق به پزشکان موجود که کارچند پزشک را انجام می دهند مبلغی بالاتراز حقوق یک نفر و کمتر از مجموع حقوق افراد لازم پرداخت می شود. مثلا در یک مرکز سه پزشکه دور افتاده که حقوق هر پزشک یک و نیم میلیون تومان است و در مجموع چهار و نیم میلیون تومان برای بیمه روستایی هزینه دارد اگر یک پزشک به تنهایی انجام وظیفه کند قراردادی با مبلغ حداکثر دو میلیون تومان با وی بسته می شود . واضح است که به دلیل افزلیش بار کاری و کاهش کارایی در عمل مبلغی بسیار کمتر( با فرض کارایی هشتاد درصدو احتساب مالیات و... یک میلیون و ششصد هزار تومان از دو میلیون ) پرداخت می شود . در واقع سیستم بهداشتی کشور هم کیفیت خدمات را کاهش داده ( یک نفر کار سه نفر را انجام می دهد) و هم به پزشک حقوق کمتری می دهد( به ازای انجام کاری در حد چهار و نیم میلیون تومان ، فقط یک و نیم میلیون پرداخت می شود ) .
مثالهایی از نحوه برخورد برخی بیماران که مکرر روی می دهد و کسی پیگیر آن نبوده برخوردی با فرد خاطی صورت نمی گیرد بلکه بر عکس پزشک مجاز به واکنش نیست!:
( با احترام به اکثریت بیماران که از اقشار شریف هستند )
- مراحل درمان ایکتر توسط او : ۱/ خوراندن ادرار نوزاد به خودش ۲/ زخم کردن لاله گوش ۳/ ترساندن نوزاد
- اگر کودکی را همراه والدینش نزد متخصص اطفال ارجاع کنید و تاکید کنید که از نظر مالی با خانواده بیمار مساعدت شود ، متخصص محترم روز بعد شما را می بیند و می گوید از بیمار ویزیت نگرفتم اما شنیدم وقتی والدینش از اتاقم خارج می شدند به هم گفتند این که پول نگرفت بریم پیش دکتر خوب!
- اگر به بیمار بگویی خلط داری ، یک برگ درخت از جیبش در می آورد که خلط خود را در آن جهت نمونه نگاه داشته است
- وقتی می گوید الان بیا ویزیت بیمار من در منزل و شما میگویی که امکان ندارد : سیل فحش و تهدید و شکستن شیشه و ... است که نصیب شما می شود
- وقتی می گویی بیرون اتاق نوبت بمان و یکی یکی تو بیا ، می گوید اگر نمی توانی اینجوری کار کنی از اینجا برو! یا اینکه بغل میز استاده شروع به داد و فریاد می کند و بعد چنگ انداخته دفتر را پاره می کند " حالا که منو نمی بینی هیچکس رو نباید ببینی"
- چند تا نگهبان و راننده و سرایدار را منشی قرار بدهی باز هم با جنگ دعوا چند نفری وارد مطب می شوند و دور میز حلقه زده و به هم مشاوره هم می دهند!
-به بچه اش می گوید آدامس نجو عیب است ، بعد آدامس را جلوی پزشک به سمت پنجره پشت پزشک پرتاب می کند!
-اگر بچه اش فوت کرد سریعا باید با حاملگی زودرس جبران شود.
- وقتی می گویی مهر مورد ندارد پولهایش را روی سرت میریزد و می گوید محتاج مهر نیستم این همه پول.
- داستان زیر را بارها تکرار می کند : فرار دختر از خانه و رفتن به خانه دوست پسر یا نامزد ( این موضوع با عنوان فراری دادن دختر در روستا باعث افتخار است! وقتی خانواده دختر با ازدواج مخالفند با اجرای مراسم فرار ، حق مخالفت از آنها سلب می شود) – سپس ازدواج و بارداری در سن پایین – بعد دعوا و قهر با شوهر و خانواده – بعد جدایی مادر و کودک تا چند ماه – بعد آشتی یا ادامه قهر
- وقتی می گویی درخواست مهر ارجاع شما بیمورد است و خلاف مقررات ارجاع ، می گوید الان خودکار بده شکایت بنویسم. بخشنامه چیه؟من میگم مهر بزن وگرنه از اینجا بیرونت می کنم. کاری می کنم پشیمان شوی.
- علاقه ای به خواندن ندارد، چه روزنامه و کتاب ، چه توضیحات پشت در مطب مثل اینکه ” یک یک وارد شوید ، مقررات مهر ارجاع به شرح زیر است و …”
- کافی است یکبار مطابق میلش عمل نکنید ، آن وقت کل سیستم و خدمات آن را زیر سوال می برد: پول دولتو می خورین نه فشار میگیرین نه مهر می زنید. مهر نمی زنی پس من بمیرم؟دکتر نرم؟
- عادت به نوبت ماندن ندارد چه نانوایی چه پشت در مطب. تازه وقتی چند نفری تو می آید مشاوره پزشکی هم به بیمار تحت ویزیت می دهد. وقتی می گویی پشت در بمان یکی یکی تو بیا می گوید پول میگیری وظیفته منو بیبینی ، پدر و مادرتو فلان…
- سرماخوردگیش باید یک روزه خوب شود وگرنه باید به متخصص ارجاع شود.
- کمتر از ۶ قلم دارو و قویترین آمپولهای مسکن و آنتی بیوتیک را قبول ندارد. قرص را مثل نقل و نبات مصرف می کند و بدنش به آن عادت کرده و دارو بی اثر شده است. خط اول درمان سرماخوردگی آنتی بیوتیک و پنی سیلین و سفیکسیم و سفتریاکسون و ترامادول است.
- خودش نیاز به آزمایش یا ارجاع یا حتی نوع دارو را تعیین می کند و اگر ننویسی " اینجا طویله است ، میدونی من فامیل کی هستم؟ ، میدم از اینجا بیرونت کنند صبر کن الان زنگ بزنم "
- بیشتر وقتها برای درمان بیماریش به جادوگر و چوبچی مراجعه می کند تا چوب از گلویش بیرون آورده و درمان شود! وقتی با چوبچی برخورد می کنی صدای اعتراض کارشناسان ستاد!!! بلند می شود و تازه خانواده چوبچی هم تهدید به تلافی می کنند.
- برخی آنقدر حمام نرفته اند یا با گاو و گوسفند سرو کار دارند که به محض ورود تحمل فضای اتاق سخت می شود و توصیه به رعایت بهداشت و استحمام هم بی فایده است
- دختر یا پسرش را ۱۲ تا ۱۳ سالگی هم مزدوج می کند و ظرف ۱-۲ سال هم باید بچه دار شوند.
- آزمایش چکاپ ماهانه و سونوگرافی سالانه را فراموش نمی کند.
- برای درد پا و سر حتما ام ار ای و سی تی اسکن می خواهد.
- گاهی برای نشان دادن اینکه کجای پایش درد می کند پای آلوده و بدبوی خود را از کفش در آورده روی میز می گذارد.
- اگر مهر بخواهد و سیستم ارجاع را برایش توضیح دهید دفترچه را روی میز پرت می کند و می گوید مهر بزن بابا ، گیر آوردی خودتو. اگر هم مهر بزنی مراحل زیر طی می شود : اول بیمار می آید و برای مشکلات ساده تقاضای ارجاع به متخصص دارد. بعد از مدتی دیگر بیمار هم نمی اید بلکه همسر یا فرزندش را با دفترچه می فرستد. بعدها دیگر اهل خانه هم نمی آیند بلکه یکی از محل می آید با یه مشت دفترچه واسه ارجاع به متخصص! تازه قبض هم نمی گیرد و نوبت هم نمی ماند میگوید من مریض نیستم کار اداری!!! دارم. زود باش تاکسی تلفنی منتظره!
- پزشک عمومی را قبول ندارد : مهر بزن برم دکتر خوب
- چند دفترچه را با دریافت انواع داروها به قیمت تقریبا رایگان و آزمایش و پاراکلینیک و ویزیت عمومی و متخصص و غیره تمام کرده است و چندین جراحی چند صد هزار تومانی خانواده را با قیمت ده بیست هزار تومان انجام داده است ، اما می گوید : این دفترچه دکور است به درد ما که نخورد.
- ۱۰٪ جمعیت تحت پوشش تقریبا هر هفته و با پیدایش هر مساله کم اهمیتی چون وزوز مو تا گزگز پا در درمانگاهند. بقیه راه مرکز را هم نمی دانند
- گاهی وقتها داروهای ارزان داروخانه های بهداشت را به مرغ و خروس و گاو می دهد.
- پزشک خانواده را دکتر دام یا دکتر ۲۰۰ تومانی سرماخوردگی می داند
- مریض در خانه یا مزرعه است یکی را می فرستد پیغام می دهد برای من پنی سیلین و دیکلوفناک و آمپی و … بنویس!
- وقتی میگویی پشت در نوبت بما یکی یکی بیا ، دست به یقه می شود که نوبت من است وگرنه الان میروم شهرستان شکایت.
- وقتی می گویی نمی شود در دفترچه همسایه برایت سونو و آزمایش بنویسم می گوید " کثافت – ظالم – من پول اضافه دارم خرج کنم؟ ... "
- به اصطلاح ماما روستاها ، افرادی بیسواد هستند که صرف چند ساعت جلسه آموزشی توسط کارشناسان ستادی ، خود را در حد متخصص زنان و زایمان دیده اقدام به جفت پا رفتن روی شکم و دست اندازی و مانورهای وحشتناک تحت عنوان جا اندازی جنین ، آن هم در اواسط حاملگی می کنند وقتی هم که به علت عوارض حاصله به مرکز شهرستان نامه می نویسی قابله نامبرده اقدام به جمع آوری طومار بر علیه شما کرده از هرکس که حتی نمی داند در طومار چه نوشته تا فک و فامیل و مراجعین مهر ارجاع نگرفته و فامیل پروفسور! شورای محل و ... امضا می گیرد و به زمین و زمان می فرستد!
- پیشنهادات :
- کوتاه مدت :
تا زمانی که امنیت شغلی و حقوقی پزشکان از طریق تعیین مبلغ ثابت و قطعی حقوق و یا استخدام ( دست کم قراردادی یا پیمانی ) تامین نشود آرامش خاطر لازم در پزشکان تامین نمی شود. کاملا منطقی است که یک پزشک انتظار داشته باشد در پایان ماه حقوق مشخص ، قطعی و کامل دریافت کند.
اگر قرار بر این است که میزان حقوق در سطح نامتناسب فعلی یا حول و حوش آن پرداخت گردد با اجرای تغییراتی می توان شرایط کار را تعدیل نمود از جمله :
• تعدیل ساعت کار به ساعت اداری 7.5 تا 14.5 جهت کاهش فشار کاری
• دادن اجازه کار خصوصی به پزشکان تا دست کم از بخش خصوصی درآمدی جهت گذران امور جاری کسب کنند
تعدیل یا حذف بیتوته : پیشنهاد می شود یا آنکه میزان حقوق متناسب با شرح وظایف و تمام وقت بودن کار و لزوم بیتوته، افزایش یابد یا برنامه بیتوته حذف گردد و یا در صورت تاکید بر ادامه انجام آن برای چند مرکز مجاور هم ، یک مرکز که پزشک در پانسیون آن ساکن است به عنوان مرکز معین در نظر گرفته شود تا موارد اورژانسی توسط پزشک ساکن در پانسیون مدیریت شود. همچنین می توان با توجه به فواصل اندک روستاها تا شهر در برخی مناطق ، به قانون موجود یعنی پذیرش بیمه ای بیماران اورژانس بسنده کرد و یا یک مرکز اصلی در شهر همراه با اختصاص پرسنل و امکانات رفاهی به عنوان مرکز ویزیت بیماران روستایی در خارج ساعت اداری جهت موارد اورژانس در نظر گرفت تا کلیه پزشکان خانواده شهرستان در آن مرکز جهت بیتوته تجمع یابند. خرید خدمت جهت بیماران مراجعه کننده به بیمارستان نیز از سایر راههای پیشنهادی است. در صورت نبود امکانات پزشکی در خارج ساعات اداری و در فواصل نزدیک ( برای مثال در منلطق جنوبی و محروم و ... ) باید تعریف پرسنلی و مالی دیگری از بیتوته انجام داد.
• تبدیل مکانیسم پایش تنبیهی با کسر حقوق به پایش تشویقی با اضافه حقوق و در نتیجه تامین امنیت مالی و خاطر پزشکان خانواده با پرداخت کامل حقوق وعده داده شده و یا تبدیل مکانیسم تاثیر نتیجه پایش در حقوق به مکانیسم تاثیر نتیجه پایش در امتیاز کاری پزشک جهت تمدید یا لغو قرارداد و یا سیستم امتیاز دهی به پزشکان. مساله وابسته بودن 30% حقوق به نتیجه پایش و نامشخص بودن میزان دریافت حقوق ماهانه ، بزرگترین مشکل و عامل استرس زای پزشکان است.
• در صورت اصرار بر انجام پایش با کیفیت فعلی ، انجام آن توسط تیمی یکسان در سطح شهرستان جهت جلوگیری از اعمال سلایق فردی و بخصوص بکارگیری پزشک ( و نه کارشناس یا کاردان بهداشتی ) جهت مدیریت کلی تیم پایش و جهت دهی علمی و بخصوص حفظ شان و منزلت پزشکان و حفظ شان و جلوگیری از مجادله و توهین و تهدید برخی پایشگران ، تبدیل مکانیسم مچ گیری پایش به مکانیسم بهبود وضعیت از طریق آموزش قبلی و زمینه سازی اجرای بندهای چک لیست ، پیگیری اصلاح چک لیست و منطقی کردن آن با کسب نظر از پزشکان خانواده
در مورد بهبود پرداختها نیز می توان موارد زیر را مطرح کرد :
• جابجایی اعتبارات سایر بخشها توسط مدیران استانی جهت پرداخت موقت حقوقها
• پرداخت حقوقها در ردیف بودجه جداگانه از سایر پرداختهای مالی
• منطقی کردن تعرفه ها : در شرایطی که بودجه ای جهت پرداخت حقوق ارایه دهندگان اصلی خدمت وجود ندارد و بسیاری از روستاییان گیرنده خدمت دارای استطاعت مالی متوسط یا مناسب هستند چه توجیهی وجود دارد تا با ارایه تقریبا رایگان خدمات ضمن اتلاف منابع ، اسباب سوء استفاده گیرندگان خدمت و استفاده بیش از حد و بیمورد از خدمات را فراهم سازیم؟ با منطقی کردن تعرفه ها علاوه بر کاهش مشکلات سیستم ارجاع و تامین کمبود منابع و افزایش شان و منزلت پزشکان خانواده می توان در کنار شناسایی خانوارهای بی بضاعت ، خدمات هدایت شده ، رایگان و بهتری به نیازمندان ارایه داد.
پیشنهاد می شود زمان آغاز قرارداد جدید سالانه ، بیمه و عیدی همگی از اول سال و بخصوص از ابتدای آغاز طرح در سه سال قبل در نظر گرفته شود.
- دراز مدت و اساسی :
آشفتگی و نابسامانی های اجرایی و مالی طرح پزشک خانواده و مبهم بودن آینده شغلی پزشکان ناشی از داشتن دو متولی وزارتخانه ای رفاه و بهداشت و نیز فرمت عجیب پروتکل است . چاره اساسی واگذاری کامل طرح به وزارت بهداشت ، استخدام رسمی یا قراردادی پزشکان خانواده ، انجام وظایف در چارچوب شبکه بهداشت ، حذف برنامه قرارداد و پیمانکاری و فرمتهای عجیب کاری و حقوقی آن و حذف برنامه استرس زا ، غیرمنطقی و مشکل ساز پایش و در نتیجه پرداخت منظم حقوق مشخص و قطعی ماهیانه و پایش طبق روال معمول در شبکه های بهداشت است. همچنین منطقی است که میزان حقوق متناسب با شرح وظایف و تمام وقت بودن و یا اداری بودن ساعت کار ، تعریف گردد. در واقع طرح پزشک خانواده چیزی جز همان وظایف معمول پزشکان در شبکه های بهداشتی نیست که تنها پشتیبانی تجهیزاتی و پرسنلی آن بهبود یافته است.
در یک برنامه گام به گام چند ساله می توان به شیوه زیر عمل کرد:
1. ابتدا اجرای برنامه پزشک روستا از طریق تامین پزشک کلیه مراکز بهداشتی شهری روستایی و تضمین امنیت شغلی انان از طریق استخدام رسمی یا قراردادی یا پیمانی ، تامین پرسنل ، تامین خدمات دارویی و پاراکلینیک
2. برنامه ریزی جهت انجام وظایف درمانی و بهداشتی در حد منطقی و استاندارد
3. برنامه ریزی جهت نحوه سرویس دهی بیماران در ساعات غیر اداری و از طریق بیمارستان ، مطبهای محل ، ایجاد درمانگاه شبانه روزی ، بیتوته و تعیین وضعیت ارایه خدمات به بیماران اورژانس و بخصوص غیر اورژانس
4. تعریف مقررات پزشک خانواده با بررسی این طرح در ممالک پیشرفته و زمینه سازی لازم جهت عدم درگیر کردن صرف پزشک با بیماران در زمینه تعداد اقلام دارویی و نحوه ارجاع
5. اجرای برنامه های آموزشی مختلف و زمینه سازی پروتکلهای درمانی و ...
6. اجرای برنامه پزشک خانواده
اینچنین می توان به جای در جازدن در پله اول و اشتغال ذهنی به مسایل اولیه ای چون حقوق پرسنل ، با تامین آرامش خیال ارایه دهندگان خدمت و مدیران طرح در پی ارتقای برنامه های اجرایی و اهداف طرح و پیگیری مشکلات فنی بود.
پزشکی خانواده کسی است که باید انواع محرومیتهای منطقه ، کمبود امکانات و کار در شرایط سخت محیطی در تابستان ( بدون آب و برق و کولر ) و زمستان ( کمبود سوخت و ...) ، مشکلات پرسنل فراری از کار و نظم ناپذیر و بیسواد و بخصوص فرهنگ بسیار پایین برخی مراجعین و توهین مکرر آنها را تحمل کند. فشار کاری فراوان و بخصوص فشار عصبی حاصله و نبود وقت به علت ساعت کار طولانی تا 16 و نیز بیتوته ( در واقع درمانگاه شبانه روزی ) ، هر گونه امکان مطالعه کامل جهت آمادگی آزمون دستیاری را از بین می برد و حتی فرصتی برای خانه و خانواده شخصی پزشک باقی نمی گذارد.
وی باید بسیار بیشتر از وظایف خود و گاه بطور رایگان جهت پوشش کمبود پزشک چه درمانگاه خود و چه هر منطقه دیگر مجاور یا غیر مجاور و ... عمل کند اما در پایان ماه حقوق مشخصی ندارد چرا که حقوق وعده داده شده به 3 بخش تقسیم و هر بخش بعد از چند ماه پرداخت می شود و یک بخش آن نیز در خطر عدم پرداخت ! به علت انجام برنامه عجیب پایش و ایرادات سلیقه ای نامربوط قراردارد. در واقع پزشک خانواده باید با هر دستور روسا و مدیران بسازد و گرنه سهم پایش از حقوق را دریافت نخواهد کرد. پولی که به پزشک خانواده پرداخت می شود در واقع حق توهین و تحقیر شخصیت پزشک است نه حقوق ماهانه!
توهین اصلی را هنگامی باید تحمل کنید که در ابتدای کار باید به گزینش مراجعه کنید و در یک مصاحبه طولانی ، کلیه مبانی اعتقادی و سیاسی و اجتماعی خود را مطابق خواست مصاحبه کننده بازتعریف کنید و تفتیش گسترده عقاید و جستجو در زندگی شخصی و خانوادگی و خصوصی خود را تحمل کنید. احساس کار به عنوان برده ، درگیری فکری شدید ناشی از پاسخ به پرسشهای موهن و نیز ملتزم نشان دادن خود به اصولی ضد بشری و ضد دینی و متحجرانه تا چند روز همراه شما خواهد بود. اگر سابقه کار قبلی در برخی ادارات دولتی را داشته باشید احتمالا طومارها و شکایاتی را در پرونده خود خواهید دید شامل شکایت همکاران فراری از کار ، مشکل دار یا هرکسی را که به نحوی با وی درگیر شده قصد اصلاح کارکرد او را داشتید ، بیمارانی که در خواست های فرا قانونی خارج از شرح وظایف از شما داشتند و شما پاسخ منفی دادید ، بقال و چقال و قصابی که احیانا مشکلاتی با شما داشته و ...
در این بین تنها چیزی که از شما نمی پرسند وفاداری به سوگند پزشکی و رعایت اخلاقیات پزشکی و انسانی همچون حرمت به بیماران و نوامیس و ... است.
- مشکلات ساختاری شبکه بهداشت :
1 . وضعیت نامناسب ساختمانی و بهداشتی مراکز و خانه های بهداشت : که اکثرا دارای بافت فرسوده و قدیمی بوده و نظافت مناسبی نیز در آنها صورت نمی گیرد. نبود گاز و نفت، قطع مکرر چند ساعته آب و برق بخصوص در فصول کشاورزی تابستان ، سرویسهای بهداشتی تقریبا غیر قابل استفاده ، نبود نظافتچی یا سرایدار، از مشکلات رایج است. باید سالها صبر کرد تا به تدریج با گذشت زمان ، برنامه بازسازی و تجهیز در مراکز و خانه های بهداشت انجام شود.
2. هزینه های مالی غیر ضروری : از جمله اضافه کار بالا و غیر منطقی برخی پرسنل ستادی ، اضافه کار و کارانه بهورزانی که وظایف عادی خود را نیز به درستی انجام نمی دهند، طرحهای آموزشی بدون بازده که با صرف هزینه زیاد صورت می گیرد ، خرید ماشینهای موسو که هریک قیمت و هزینه نگهداری معادل چندین ماشین معمولی دارند ، تغییر دکور و تزیینات و لوکس سازی ادارات ، انواع سیستمهای رایگان دارویی و خدماتی و کمک هزینه و بهسازی و کمک بدون عوض و ...
3. مشکلات پرسنل و مدیران و سطح اول ارجاع : اکثر کارمندان مراکز و بخصوص بهورزان فاقد کارکرد موثر می باشند زیرا استخدام آنها سالها پیش و بدون توجه به سطح سواد ، فرهنگ و میزان توانایی کاری صورت گرفته است. کاردانها و کارشناسانی که باید به ترویج نگاه علمی نگری به بیماریها و مسایل بهداشتی بپردازند اغلب از مروجان اعتقادات عامیانه و خرافی هستند و سطح علمی پایینی دارند.
مشکل اساسی طرح در همان سطح اول مراجعه بیمار یعنی خانه های بهداشت است. خیل عظیم بهورزان کم سواد با انواع اعتقادات محلی و خرافی که به درمان انواع بیماریهای مهم آنهم به صرف داشتن کتابچه مانا و... حاوی چند جدول مجاز هستند ، ناتوانی و کمکاری آنها در انجام وظایف کاری خانه های بهداشت و بخصوص عدم همکاری آنها در توجیه سیستم ارجاع به روستاییان از مشکلات اساسی طرح است.
به علاوه استفاده بیش از حد از مرخصی و پاس ساعتی آنهم بدون تعیین جانشین ، موارد فراوان مرخصی های استعلاجی غیر ضروری ، کمکاری و عدم آشنایی به وظایف ، عدم اطاعت از برنامه های کاری و آموزشی ، اعتراض مداوم و طلبکارانه بهورزان در مورد مسایل مالی ( در حالیکه با سواد پایین از حقوقی در حد پرستار یا پزشک برخوردارند ) ، پایین بودن سطح سواد و فرهنگ از مشکلات دیگر می باشد و جالب آنکه به دنبال گزارش به مسوولین ، به دلیل ارتباطات گسترده محلی و فامیلی و تعصبات خاص منطقه ای و نیز وضعیت استخدام رسمی ، برخورد مناسبی نیز با پرسنل خلافکار صورت نمی گیرد. از طرفی باید چشم بر همه این معایب پرسنلی بست و این پرسنل به محض توبیخ ، کاهش نمره ارزشیابی ، کاهش کارانه و غیره به فحاشی و برخورد مستقیم با پزشکان ، جوسازی و ایجاد اختلال در محیط کار ، تحریک بیماران ، گزارش مکرر به مرکز و بخصوص اقدامات تلافی جویانه جهت کاهش نمره پایش پزشکان می پردازند چرا که عدم رضایت پرسنل نیز یکی از آیتمهای پر نمره چک لیست پایش است و به کاهش نمره پایش پزشکان و در نتیجه کسر حقوق آنان! منجر خواهد شد..
برخی از مراکز نیز مدتهاست که دارای کمبودهای پرسنلی می باشند ولی به طرز ناعادلانه ای وظایف آنها به تیم پزشک خانواده واگذار شده است در حالی که پرسنل رسمی حاضر به کوچکترین کار اضافه ای نیستند و تنها مطابق رده پرسنلی خود و بس کار می کنند.
ناتوانی مسسولین امور عمومی در انجام وظایف و پیگیری مشکلات و نیز نبود منشی مطب و درگیریهای ناشی از ورود همزمان بیماران از دیگر نکات قابل ذکر است.
از طرفی با وجود بار زیاد بیماران ، به علت مراجعه مستقیم به مرکز و عدم مراجعه به خانه های بهداشت و نیز کم اطلاعی بهورزان ، پزشک وقت زیادی را باید صرف توضیح و توجیه قوانین طرح از قبیل سیستم ارجاع و ... نماید. بار سنگین مراجعات بیمارانی که تعداد زیادی از آنها مشکل خاصی ندارند و صرف ارزانی بیش از حد خدمات مراجعه می کنند ، عملا فرصت هرگونه کار نوشتاری مانند ثبت در پرونده و یا برنامه ریزی عملیاتی و نظارتی برای حل مشکلات بهداشتی منطقه و دستیابی به اهداف بهداشتی طرح را از بین می برد.
یکی دیگر از مهمترین عوامل عدم پیشرفت طرح پزشک خانواده مخالفت پرسنل بهداشتی و برخی مدیران ارشد است. مراکزی که تا قبل از آغاز طرح غیرفعال و دارای بیماران انگشت شمار بودند به مراکز فعال دارای تعداد فراوان بیمار تبدیل شده اند و بالطبع بار کاری پرسنل افزایش یافته است ؛ پرسنلی که به بیکاری و استراحت و ساعت کاری کم و جیم شدن اول و آخر وقت عادت کرده بودند اکنون تمایل ندارند با وجود حقوق و اضافه کار و کارانه بالایی که نسبت به کارمندان سایر نهادهای دولتی دریافت می کنند دچار افزایش بار کاری شوند.
بسیاری از مدیران نیز از مخالفان این طرحند از یک طرف پاگیری سیستم ارجاع منجر به کاهش بار مراجعه به مطب این مدیران خواهد شد و بخصوص علت اصلی ، کم بودن حکم حقوقی این مدیران در مقایسه با پزشکان خانواده است. گرچه اکثر مدیران علاوه بر حکم حقوقی دارای کارانه و اضافه کار بالایی در حد بسیار بیشتر از حقوق پزشکان خانواده هستند اما صرفا با تکیه بر اختلاف 200 تا 300 هزار تومانی حکم حقوقی اصلی خود با پزشکان خانواده ، بارها نارضایتی خود را از اینکه این پزشکان تازه وارد دارای حقوقی بالاتر از مدیران باسابقه هستند اعلام کرده اند.
4. کمبود امکانات : از جمله امکانات رفاهی ( پنکه ، کولر ، بخاری، توالت! ، و... ) ، امکانات پزشکی و خدماتی و دارو ( در مراکز دارای داروخانه دولتی ) از دیگر مشکلات است که با اعتراضات روستاییانی همراه است که انتظار دارند پزشکان همه مشکلات را برطرف سازند و پزشک نیز باید کار با اعمال شاقه را تحمل کند و دم نزند.
5. فرهنگ پایین بیماران ، مراجعات بیمورد ، تعرفه پایین ویزیت ، مشکلات سیستم ارجاع ، محدودیت تجویز ، کسر بودجه:
تعرفه 250 تومانی ویزیت پزشکان علاوه بر بی اهمیت جلوه دادن کار آنها و ایجاد بار مالی فراوان برای بیمه و بهداشت و کاهش چشمگیر درآمد شبکه ، باعث ایجاد بی اعتمادی روستاییان به پزشکانی شده است که تعرفه ویزیت آنها معادل پول یک بسته پفک است. بار زیاد مراجعه روستاییان به پزشکان آنهم برای مشکلات بی اهمیت و غیر نیازمند به درمان از قبیل سردرد خفیف ، احساس گزگز ، سرماخوردگی خفیف و نیز درخواست ارجاع به متخصص برای بسیاری از مشکلات عمومی ساده و درخواست مکرر پاراکلینیک ، تعداد بسیار زیاد و غیر منطقی مراجعین که اکثرآنها نیز با وجود لازم نبودن تجویز دارو اصرار به دریافت داروهای فراوان و سنگین برای خود و حتی بیماران و فامیل در منزل خود! دارند از نتایج تعرفه تقریبا رایگان و کاهش منزلت پزشک است و جدا از عوارض طبی حاصله ، هرمقدار بودجه را می بلعد.
بر طبق برنامه تدوین شده قرار بود روستاییان ابتدا به خانه بهداشت مراجعه کنند سپس در صورتیکه نیاز به ویزیت پزشک داشتند به مراکز درمانی مراجعه کنند و بعد در صورتیکه بیماری آنان نیاز به ویزیت متخصص داشتند به مراکز بالاتر ارجاع وگرنه توسط پزشک خانواده درمان شوند. حال آنکه سطح اول مراجعه بیماران به خانه بهداشت به کل حذف شده است ، مراجعه ای که علاوه بر امکان توجیه بیماران توسط بهورزان ، امکان انجام سایر امور بهداشتی خانواده مانند پیگیری مراقبتها و واکسیناسیون را فراهم می ساخت.
در مراجعه به پزشکان خانواده نیز روستاییان انتظار دارند پزشک آنطور که آنها می خواهند عمل کند یعنی بدون نوبت و گاه همزمان چند بیمار را به داخل مطب راه دهد ، داروهای مطلوب آنها را به تعداد و اقلام زیاد بنویسد ، برای سرماخوردگی ساده حتما پنی سیلین و جدیدا سفتریاکسون تجویز کند ، آزمایش هر دو ماه یکبار درخواست کند و بخصوص برای مشکلات ساده ای که توسط پزشک عمومی قابل درمان است آنها را به متخصص ارجاع دهد.در بسیاری از موارد نیز ارجاع معکوس انجام می شود و بیماران ابتدا به متخصص مراجعه می کنند و سپس جهت تایید دفترچه به پزشک خانواده مراجعه می کنند. اکنون روستاییان برای شکم درد ساده به متخصص داخلی و گاهی فوق گوارش ، برای عفونت ملتحمه به متخصص چشم ، برای کمردرد به متخصص جراحی مغز و اعصاب و یا ارتوپد ، برای سردرد به متخصص اعصاب و روان و ... مراجعه می کنند.
پزشک خانواده نیز یا باید ارجاعات غیر ضروری را انجام دهد و به نوعی توهین به سواد و تحصیلات خود را تحمل کند تا درگیری ایجاد نشود ؛ یا باید سعی در توجیه سیستم ارجاع به روستاییان کند و در آنصورت خود را آماده انواع تهدیدات و فحاشی و درگیری روزانه سازد ؛ بخصوص آن که در صورت عدم جلب رضایت بیماران از طریق تجویز داروهای متعدد یا ارجاع مکرر به متخصص و پاراکلینیک ، عدم رضایت بیماران که یکی از آیتمهای پر نمره چک لیست پایش است به کاهش نمره پایش پزشکان و در نتیجه کسر حقوق آنان! منجر خواهد شد. تازه در آنصورت با توجه به ماهر بودن روستاییان در شکایت به شبکه بهداشت و فرمانداری و غیره ، خود را آماده تحمل تبعات احتمالی ایجاد نارضایتی در مردم! و تزلزل موقعیت شغلی خود سازد. چنین است که سرانجام سیستم ارجاع به تبدیل پزشکان به مهرزن انجامیده است و آنها تظاهر به اجرای سیتم ارجاع میکنند.
6. مشکلات بیتوته :
- تبدیل بیتوته آنکال به درمانگاه شبانه روزی : در حالیکه طبق پروتکل در ساعات شب ، پزشکان بصورت آنکال کشیک می دهند و تنها بیماران اورژانسی را ویزیت کنند اما سیل بیماران عادی چون سرماخوردگی و کنترل فشار و سردرد و غیره آنهم در ساعاتی مثل 3 صبح باعث خستگی و آشفتگی پزشکانی شده است که بدون برخورداری از آف ، روز بعد نیز باید به ارایه خدمت بپردازند. چرا که روستاییان عملا از بیتوته مفهوم درمانگاه شبانه روزی را استنباط می کنند و پزشک مجبور به ماندن دایم در مطب و ویزیت بیماران است.
- نبود امکانات درمانی و امنیتی و نگهبان و پرسنل همراه کافی آنهم در مراکز دور افتاده روستایی و در شیفت شب و بخصوص برای پزشکان خانم
- عدم پرداخت حقوق به مدت چندین ماه عملا انگیزه ای برای کار بیشتر آنهم در ساعات نیمه شب و وقت و بی وقت باقی نگذاشته است.
- بیتوته در استانهای شمالی در حالی که عملا فاصله روستاها تا نزدیکترین شهر کمتر از 10 تا 20 کیلومتر است عملا چندان معنا ندارد و تنها فشار کاری را می افزاید
7. سوء استفاده از پزشکان خانواده جهت پوشش کمبود پزشک :
در مراکز شهری روستایی ، اکثر پزشکان خانواده باید کمبود پزشک شهری را پوشش داده به ویزیت بیماران شهری نیز بپردازند بدون آن که حقوق آنها افزایش داده شود یا پرکیس دریافت کنند. گاهی نیز پزشکان رسمی شهری حاضر در درمانگاه ، فقط روزی 2 ساعت جهت چایی خوری و سیگار پشت میز خود می نشینند و کار آنان نیز بر پزشکان خانواده محول می شود.
بخصوص مدیران شبکه ها با سوء استفاده از پزشکان موجود ، همواره در هر مرکزی یک یا دو پست خالی پزشک باقی می گذارند و این سایر پزشکان همان مرکز یا مراکز مجاور هستند که باید چند برابر حالت عادی ویزیت کنند و حق اعتراض نیز ندارند. بخصوص اگر پزشکی باشد که دارای ارتباطات خاص با روسا و یا نماینده شهر و .... باشد نهایت استفاده را از مرخصی استعلاجی و پاس و ... خواهد کرد و همکاران وی باید جور وی را بکشند.
همینطور در برخی مراکز بیتوته که در شهرهای کوچک قرار دارند بیتوته عملا تبدیل به درمانگاه شبانه روزی شده و بخصوص اکثر بیماران دارای دفترچه های غیر روستایی و در واقع شهر نشین هستند. در مقابل ویزیت این بیماران نیز هیچگونه پرکیسی به پزشکان پرداخت نمی شود.
8. مشکل بیماران ناسازگار و یا بیماران سایکوز:
متاسفانه تعدادی از بیماران به علت بیسوادی یا سطح پایین فرهنگی یا احساس قلدری در صورت کوچکترین امتناع پزشک از خواسته های نادرست یا غیر قانونی آنها و یا درخواست وارد شدن تک تک به مطب ، آوردن بیمار ، رعایت نوبت و ... شروع به فحاشی و تهدید پزشک یا تهیه طومار بر ضد پزشک یا شکایت به مرکز شهرستان یا فرمانداری و ... می کنند. پزشک از طرفی به علت رعایت منش و شخصیت انسانی و مقررات اداری خود را مجاز به درگیری و برخورد نمی بیند و از طرفی تمکین از این افراد آنها را گستاخ تر و بی پرواتر در ادامه توهین خواهد کرد.
شاید گرفتن تعهد مبنی بر برخورد مناسب از این افراد ، گذاشتن دوره تعطیلی دفترچه ، حمایت از پزشکان در برخورد با اقدامات لات منشانه و توهین آمیز این افراد ، تعیین منشی جهت مطب و ... از راههای قابل بررسی باشد.
مشکل دیگر اکثر مراکز درمانی کشور علاوه بر مراجعات مکرر معتادان ، مراجعات و تهاجم بیماران سایکوتیک است که نیازمند به نگهداری در مراکز خاص هستند. مزاحمتها ، پرخاشگری ، آسیب رسانی مالی و جانی و تهاجم ، سنگ پرانی ، شکستن شیشه ها و حمله با چاقو ، اختلال در خدمات دهی و ... معدودی از مشکلات ایجاد شده توسط بیماران روانی است که معمولا نه خانواده نه پلیس و نه هیچ نهاد دیگر کمکی به کنترل آنها نمی کند.
9. مشکلات کار با پرونده سلامت :
با وجود سختیهای فراون پزشکان در تکمیل پرونده سلامت برای تک تک نفرات تحت پوشش و مراجعه و ویزیت ابتدایی آنها ، به دلایل زیر کار با این پرونده ها مقدور نیست :
- حجم زیاد پرونده ها و کمبود مکان و فایل و پوشه – تخریب پوشه ها و پرونده هایی که تحت فشار در فایلها قرار داده شده اند.
- سختی بیرون آوردن پرونده ها از فایلهای سنگین که پس از مدت کوتاهی خراب می شود آنهم برای 80 تا 100 بیمار در روز و نبود منشی جهت کمک به تحویل پرونده بیماران
- عدم انتظار و تحمل بیماران جهت ثبت ویزیت در پرونده
- روش سنتی کار با پرونده بدون هیچ بازده قابل بررسی تحقیقاتی یا آماری با وجود هزینه فراوان کاغذ و چاپ و...
- فشار جسمی ناشی از چند ده بار خم و راست شدن مکرر و اعمال نیرو جهت بیرون آوردن پرونده
شاید دیجیتالی کردن پرونده ها و دادن یک لپتاپ قسطی به هر پزشک ، علاوه بر سهولت کار ، داده های قابل بررسی و ارزشمندی را بصورت آنلاین در اختیار مسوولان قرار دهد. یک راهکار کم هزینه دیگر تبدیل پرونده سلامت به برگه های ویزیت است که به راحتی در یا یا چند کلاسور جا می گیرد و دست کم قابل استفاده است.
10. نبود منشی ، مسئول پذیرش یا هر نمونه مشابه : تقریبا در اکثر مراکز هیچ مسئول پذیرشی در جلوی درب پزشک وجود ندارد و بیماران با هم وارد اتاق می شوند و بارها نیز در مقابل درخواست دریافت تعرفه یا توضیحات پزشک و ... شروع به فحاشی و درگیری با پزشک می کنند. مسئول تعرفه نیز با خیال راحت در یکی از اتاقهای مرکز ، مشغول چای خوردن یا گپ زدن و گهگاه صدور تعرفه است! بخصوص اکثر بیماران با این عنوان که من پرونده دارم ( منظور پرونده خانوار و یا بیماری مراقبتی مانند فشار و ... است ) با تهدید و فحاشی از دریافت قبض خودداری می کنند.
- مشکلات کار در مناطق روستایی :
1. مداخله گران درمانی محلی : وجود افرادی تحت عنوان حکیم یا چوبچی یا ... که اکثرا افرادی بیسواد می باشند و بخصوص دخالتهای توام با خرافات و اعمال غیر بهداشتی و نا آگاهانه آنها از مشکلات منطقه است که با سوء استفاده از سطح پایین آگاهی و فرهنگ روستاییان صورت می گیرد و پیگیری مناسبی نیز از طرف مسوولین در جهت برخورد با آنها صورت نمی گیرد. لیسیدن چشم ، فوت کردن در بینی ، در آوردن چوب و استخوان از گلو ، تجویز سرخود داروهای مختلف و گاه خطرناکی چون دیکلوفناک تزریقی و سایر داروها ، جا انداختن مهره ها و شکستگیها به طریقه کاملا غیر علمی و خطرناک و ... از جمله اعمال افراد فوق است که با عوارض فراوان و گاه ماندگار همراه است. جالب آنکه این چوبچی ها این اعمال را هرگز بای خود یا خانواده خود انجام نمی دهند و با کوچکترین مشکلی به پزشک مراجعه می کنند. و خنده آور آنکه بسیاری از پرسنل بهداشتی ، خود معتقد به این اعمال خرافی و از مشتریان این افراد می باشند.
برخی افراد محلی نیز به نام ماما روستا وجود دارند که صرف چند ساعت آموزش در مرکز بهداشت! خود را مجاز به هرکاری می دانند. جفت پا رفتن روی شکم زنان باردار و دستکاریهای شدید تحت عنوان جا اندازی بچه ، از اصول رایج نامبردگان است!
2. توقعات نابجای برخی روستاییان : متاسفانه وجود انواع سیستمهای حمایتی رایگان و غیر منطقی از قبیل کمک هزینه های مختلف بهزیستی ، کمیته امداد و غیره و نیز فرهنگ پایین روستاییان باعث شده است که آنان همواره از نهادها ، سازمانها و اشخاص مختلف طلبکار باشند. به عبارت دیگر برخی روستاییان استفاده از انواع خدمات رایگان را حق خود می دانند و مثلا چنانچه برخی از آنها نتوانند تحت پوشش کمیته امداد و بهزیستی و ... قرار گیرند احساس می کنند که حقی از آنها ضایع شده است. عادت کردن به نپرداختن هزینه کالاها و خدمات مختلف و در عین حال طلبکار بودن مهمترین خصوصیت برخی روستاییان است و جالب آنکه برای رسیدن به هدف خود انواع جو سازیها و مراجعه به فرمانداری و شهرداری و غیره را در پیش می گیرند به نوعی که در بین طرفهای مقابل آنها همواره نوعی ترس از ایجاد درگیری یا گزارش به مقامات بالاتر وجود داشته و باعث کوتاه آمدن در اکثر موارد می شود. نا سپاسی نسبت به خدمت بزرگ و تقریبا رایگانی که دولت محترم با راه اندازی طرح پزشک خانواده در روستاها به انجام رسانده است ، ناچیز انگاشتن انواع خدمات کامل پزشکی و مامایی و غیره که در مراکز بهداشت انجام می شود ، ابراز نارضایتی حتی از طرف بیمارانی که چندین دفترچه را به اتمام رسانده اند به علت عدم امکان مراجعه غیر ضروری به متخصصین و ... از مواردی است که دیده می شود.
3. محرومیت پزشکان و خانواده آنان از امکانات شهر – زندگی در شرایط فقر فرهنگی محیط : زندگی پزشکان و خانواده آنان در مناطق روستایی یا شهرهای دور از مرکز عملا همراه با محرومیت از بسیاری از امکانات رفاهی ، تحصیلی ، اجتماعی و غیره است که بخصوص برای اقشار تحصیلکرده پزشک و خانواده آنان نمود بیشتری دارد.
بخصوص زندگی در بین مردمی که از تمدن نوین و مظاهر آن دور هستند و غرق در انواع تعصبات و خرافات هستند و سطح فکر و مطالبات و مسایل مورد توجه و گفتگوی آنان بسیار عقب مانده و آزار دهنده است پزشک خانواده را فرسوده می سازد. برخوردهای بدوی ، فرهنگ پایین حتی هنگام برخوردهای عادی روزانه ، صحبتهای سخیف ، خرافات و تعصبات ، بیسوادی و اعتیاد و نبود بهداشت ، ازدواج و بارداری سنین پایین و بالا ، تعدد زوجات و فرزند و ... گوشه ای از آنچه است که با آن روبرو خواهید شد.
- مشکلات شغلی پزشکان :
1. مشکلات پرداخت حقوق ، نحوه پایش ، نبود امنیت شغلی :
نامعلوم بودن زمان و مقدار پرداخت حقوق ، پرداخت به صورت چند قسمتی و با تاخیر و کسورات ، مقدار حقوق نامتناسب با تعریف بکارگیری تمام وقت پزشکان و تورم ، عدم افزایش حقوق در موارد محول شدن کار پزشک دیگر یا ویزیت بیماران غیر روستایی، مالیات سنگین ، نداشتن حق دریافت سنوات ، غیر واقعی بودن حقوق وعده داده شده ، پایش با چک لیست نامربوط توسط افراد نامتناسب:
مهمترین دغدغه پزشکان خانواده ، پرداخت حقوق به صورت چند قسمتی آنهم با تاخیر چند ماهه و نامنظم می باشد که به علاوه ، بخش بزرگی از آن ( 30% ) نیز در معرض تهدید به عدم پرداخت به بهانه کاهش امتیاز در برنامه پایش و یا مشکلات نامربوط دیگر است و نمی توان روی آن حساب و برنامه ریزی کرد.
اکنون بخصوص یک بهورز با سواد سوم ابتدایی و یا یک کارمند بدون تحصیلات و یا رده نهایتا دیپلم با ساعت کار نصفه و نیمه تا 14 ، ماهانه 600 تا 800 هزار تومان حقوق می گیرد و از پاداش ده تا بیست میلیون تومانی هنگام بازنشستگی ( سنوات ) و انواع اضافات منظم ماهانه صد تا چند صد هزار تومانی با عنوان اضافه کار و کارانه و فوق العاده و نیز بن و عیدی و غیره و نیز خدمات حمایتی مالی و غیر مالی مختلف برخوردار است و با هر نحوه کارکردی حتی صفر دارای امنیت استخدامی و شغلی است اما در مقابل ، شرایط کاری پزشکان خانواده مناسب به نظر نمی رسد. مشکلات فراوان و سختی کار پزشکان خانواده ، عدم پرداخت کامل حقوق و کسورات آن هم در شرایط تورمی امروز جامعه ، ساعت کار اداری تا 4 عصر ، وظایف سنگین و گوناگون محوله به پزشکان و لزوم بیتوته و نیز ممنوع بودن فعالیت خصوصی پزشکان حتی در ساعات آزاد نشان می دهد که خرید خدمت پزشکان در طرح پزشک خانواده به صورت تمام وقت صورت گرفته است و مسلما باید میزان پرداخت نیز کامل و در حد خرید خدمت تمام وقت باشد در حالیکه میزان پرداخت حقوق فعلی در سیستم پزشک خانواده با توجه به جمیع جهات در حد کمی بیش از کارمندان معمولی سیستم اداری می باشد و اگر خرید سنوات پزشکان از طرف بهداشت آنهم از محل حقوق خود پزشکان خانواده! و در نتیجه عدم پرداخت سنوات در آینده ، تعیین پرداخت بن و ... همه از محل خود حقوق! و... را در نظر بگیریم وضع نامطلوبتر نیز می نماید. در حالی که پرسنل اداری به هنگام خروج از موقعیت شغلی به ازای هر سال اشتغال معادل یکماه حقوق خود را دریافت می کنند پزشکان خانواده از این حق محرومند و جالب است که نام بخشی از حقوق آنها به سنوات تعبیر شده و خرید سنوات از محل حقوق خود پزشکان! صورت می گیرد.
همچنین در اکثر موارد به هنگام شروع به کار ، مبلغی به عنوان حقوق ماهانه به پزشکان اعلام می شود اما با شروع کار متوجه می شوید که سهم زیادی از حقوق وعده داده شده بابت مالیات سنگین 10 درصدی که ماهانه حدود 120 تا 200 هزار تومان و چیزی معادل حقوق ماهانه یک کارگر قراردادی یا شرکتی می شود! کسر می شود و 30 % مبلغ باقیمانده نیز به اصطلاح پا در هوا و وابسته به پایش بوده و در خطر جدی عدم پرداخت قرار دارد. تازه مبلغ باقیمانده نیز در چند قسمت و با تاخیر چند ماهه پرداخت می شود.
از طرف دیگر به علت انصراف تعداد زیادی از پزشکان خانواده ناشی از مشکلات فراوان موجود و یا مرخصی های طولانی مدت از قبیل مرخصی زایمانی و ... ، در بسیاری از مراکز پزشکان خانواده بجای دو و گاها چند نفر پزشک کار کرده فشار افزون زیادی را تحمل می کنند بدون آنکه تاثیری در میزان دریافتی آنها داشته باشد. جالب آنکه مثلا در مورد مرخصی زایمانی همکاران ، میزان دریافت فرد مرخصی رونده به حدود 200 هزار تومان کاهش می یابد اما با وجود محول شدن وظایف او به همکاران دیگر در مرکز ، افزایشی در حقوق آنها صورت نمی گیرد ؛ مثلا با انصراف یا انتقال یک پزشک ، همکاران او در فاصله زمانی چند ماهه تا آمدن پزشک جدید یا اجرای طرح تعدیل و تقسیم جمعیت بین پزشکان موجود ، بطور رایگان و بدون افزایش حقوق یا تعیین وضعیت ، به خدمت پرداخته دچار ضرر میلیونی می شوند. همینطور ویزیت بیماران دارای دفترچه های بیمه غیر روستایی و بیماران شهری نیز بدون پرداخت پرکیس صورت می گیرد و به همه اینها باید فشار تبدیل بیتوته جهت بیماران اورژانسی به درمانگاه شبانه روزی عمومی را نیز افزود.
در زمان امضای قرارداد نیز اکثرا برگه ای کلی شامل مفاد قرارداد و شمول نبودن آن در قانون کار! به پزشک ارائه می شود بدون آن که جزییات قرارداد و بخصوص نحوه محاسبه حقوق و اعداد مربوط به فرمول ( از قبیل مسافت و ضرایب و جمعیت ) در آن درج شده باشد.
مشکل دیگر طرح ریزی غیر اصولی برنامه پایش است که بجای پایش پزشک به پایش سیستم می پردازد اما نتیجه را به پای پزشک می نویسد! چرا که از پزشکان انتظار انجام وظایف کارشناسان بهداشتی در کنترل امورات خانه های بهداشت ، کنترل آمارهای بهداشتی ، پیگیری مشکلات آب و زباله و توالت روستاییان و مراکز بهداشتی ، بهبود شاخصهای بهداشتی و برنامه ریزی عملیاتی جهت آن ( کاری که احتیاج به هماهنگی چندین نهاد و کارشناس دارد ) و ... را دارد. به علاوه هرگونه کمکاری بهورزان در انجام وظایف محوله از قبیل تنظیم خانواده ، بیماریابی ، مراقبت از بیماران فشار خون و دیابت ، انجام برنامه های آموزشی در مدارس و دهها کار دیگر نامربوط به پزشکان ، به پای پزشکان نوشته می شود! و کوچکترین برخورد مالی و حقوقی با خود بهورز صورت نمی گیرد چرا که آنان در استخدام رسمی شبکه می باشند. همچنین در صورت بروز هر مشکلی در منطقه از قبیل کاهش درآمد مرکز شهرستان ، کاهش شاخصهای بهداشتی و... فشار بر پزشکان افزایش می یابد. محول کردن وظایف درمانی چون ویزیت بیماران فراوان مراکز بهداشت که اکثر وقت و توان پزشکان را به خود اختصاص می دهد و در مقابل انتظار متناقض انجام خدمات بهداشتی و بهبود شاخصها از پزشکان بر این مشکلات می افزاید.
طرح ریزی اهداف و شیوه اجرای طرح با نگاه ایده آل گرایانه ای که نیازمند همکاری چندین وزارتخانه و نهاد و سازمان منطقه ای است ، در نظر نگرفتن مشکلات اجرایی و ساختاری و پرسنلی ، عدم ارتباط کارکردی مدیران و برنامه ریزان با پزشکان خانواده و عدم طرح ریزی سیستم ارسال فیدبک از پزشکان خانواده به مدیران رده بالا در نهایت منجر به برداشتهای مختلف و اجرای سلیقه ای برنامه در مناطق مختلف شده است و اسباب گله گذاری کارفرمایان بهداشتی و پزشکان خانواده از یکدیگر را مهیا ساخته است. از طرفی افراط و تفریط در اجرای اصول و بندهای مختلف برنامه از جمله مسایل حقوقی ، بیتوته ، شرح وظایف پزشکان ، انجام تعهدات شبکه و... باعث ناهمگون بودن شیوه اجرای طرح در مناطق مختلف شده است.
اکثر پزشکان به شدت از نحوه پایش و بخصوص رفتار پایشگران و نحوه امتیاز دهی شاکی هستند. اعمال سلایق متفاوت پایشگران و نوسان عجیب دامنه نمرات در شرایط تقریبا مشابه ، پایش با چک لیست های متفاوت 8 و 9 ، پایش توسط افراد غیر مطلع و فوق دیپلم یا لیسانس و احساس غرور آنها از وابسته بودن حقوق پزشک به نظر آنها ، برخورد توام با مچ گیری و مجادله و توهین و تهدید و کسر شان پزشک، نامعلوم بودن نمره پایه ، تاکید مکرر وزارت بهداشت و دانشگاهها به گرفتن ایرادات ریز و غیر منطقی از پزشکان و کسر سهم پایش حقوق جهت جبران کسر بودجه و تلافی اعتراضات مکرر پزشکان خانواده و بخصوص عدم کسب پاداش ویژه امتیاز بالا در پایش از برخی مشکلات پایش است و جالب آنکه وضعیت برخورد و عملکرد و کارایی سیستم برای سایر کارمندان همچنان باری به هرجهت و به اصطلاح کویت است!
جالب آنکه بطرز نامربوطی کلیه مشکلات خانه های بهداشت و بهورزان به پای پزشکان! نوشته شده و در حقوق آنها موثر واقع می شود اما خود بهورزان و کارشناسان ستادی که در واقع وظیفه نظارت بر مراکز و بهورزان را بر عهده دارند و نیز مدیران طبقه بالاتر از هرگونه تبعاتی به دور هستند. این در حالی است که هرچند تا کنون شبکه های بهداشت از اعمال کسورات پایش در حقوق خودداری کرده اند اما مطابق پروتکل قانونا مجاز به اینکار هستند! سابقا نیز گرو نگه داشتن سفته و یا 10% حقوق ماهانه قشر به اصطلاح نخبه و فداکار جامعه یعنی پزشکان که به هدف خدمت به روستاییان وارد روستاها شده و انواع مشکلات رفاهی ، فرهنگی و آموزشی را برای خانواده خود پیش رو می بینند و سپس کسورات از آن به دلیل مشکلاتی که هیچ ارتباطی به پزشکان ندارد جز دلسردی آنان نتیجه ای نداشت و این گرو کشی نیز در کل نظام اداری کشور تنها در مورد پزشکان خانواده انجام می شد که خوشبختانه در پروتکل جدید ملغی گردید.
انجام پایش پزشکان توسط بهورزان سابق! که اکنون دارای پستی در مرکز شهرستان شده اند و یا کاردانها و کارشناسانی که با الفبای سلامت و نگاه علمی بیگانه اند و حتی گاهی دارای انواع دیدگاههای خرافی می باشند و بخصوص احساس غرور! آنها از اینکه حقوق پزشکان جامعه وابسته به سلیقه آنها در نوع پایش است و مشکلات شخصیتی برخی از پایشگران در نحوه انجام پایش و بخصوص ریز بینی و سختگیری شدید برخی از آنها جهت ارضای عقده سطح پایین اجتماعی و علمی خود نسبت به پزشکان و گاه توهین به شان و منزلت پزشکان از مشکلات عمده پایشگران است. گرچه ورژن 9 چک لیست پایش به مراتب قابل تحمل تر ! از ورژنهای قبلی است اما بخصوص پزشک خانواده باید مراقب دو موضوع زیر باشد :
- باید از تلاش برای ارتقای کارکرد سیستم پرمشکل بهداشت و بخصوص پرسنل نامناسب آن از طریق برقراری نظم و انضباط ، برخورد با افراد خاطی و کمکار ، کنترل حضور و غیاب ، کنترل منظم نحوه کارکرد و توبیخ کمکاری ها و تاثیر اینگونه موارد در ارزشیابی و کارانه و ... دست شست و گرنه نارضایتی خاطیان منجر به کاهش شدید امتیاز در بندهای چک لیست که مربوط به رضایت پرسنل است خواهد شد و به علاوه مراتب به پایشگران که اکثرا هم رده و گاهی از آشنایان و دوستان پرسنل هستند منعکس و از طریق کاهش امتیاز پایش و در نتیجه کسر حقوق پزشک تلافی خواهد شد.
- باید از درگیری و مقاومت در مقابل انواع خواسته های نامعقول بیماران همچون تجویز فراوان و بدون اندیکاسیون دارو و پاراکلینیک و بخصوص ارجاع متخصص خودداری کرد و گرنه عدم رضایت بیماران که یکی از آیتمهای پر نمره چک لیست پایش است به کاهش نمره پایش پزشکان و در نتیجه کسر حقوق آنان! منجر خواهد شد. از طرف دیگر ثبت کلیه موارد ارجاع و پاراکلینیک منجر به افزایش درصد آماری آنها و کاهش نمره پایش می گردد . چنین است که بسیاری از پزشکان گاه با یک کد ، صدها بیمار را ارجاع می دهند و گاه از ثبت موارد فوق خودداری کرده مجبور به آمارسازی غیرواقعی می شوند.
باید پرسید در کل سیستم اداری ایران کدام کارمند را سراغ دارید که حقوقش را دو تا سه قسمت کنند و هر قسمت را نیز 3 ماه بعد بدهند؟ به علاوه بگویند اول باید ببینیم خوب کار کرده ای یا نه تا 30 % حقوقت را بدهیم! بعد هم بجای کنترل نحوه کارکرد وی ، به سراغ کارمند زیر دست یعنی بهورز بروند و اگر بهورز در انجام وظایفش از قبیل پایش کودکان ، زنان باتردار ، دانش آموزان و ... کوتاهی کرده از حقوق پزشک کسر کنند! آنهم پزشکی که خود پرسنل زیر دست را انتخاب نکرده و ابزارهای مدیریتی چندانی نیز در اختیار ندارد! مشکلات تاخیر و کسورات در حقوق در اکثر موارد پیامدهایی چون تاخیر در پرداخت اقساط وامها ، جلوگیری از پس انداز یا استفاده از فرصتهای سرمایه گذاری ، تخریب روحیه شغلی و وارد آمدن فشار عصبی بر پزشکان را به همراه دارد ، بطوریکه از حدود 6 هزار پزشک و 4500 مامای شاغل در طرح بیمه روستایی ، حدود 25% آنها! ( بنا به تصریح وزیر محترم بهداشت ) از شغل خود انصراف داده اند و هم اکنون میزان جذب پزشکان مورد نیاز در تعداد زیادی از استانها حدود 50 تا 60 % است! تعداد زیادی از پزشکان خانواده نیز در اندیشه خروج از طرح هستند و یکی از راههای زیر را پیش روی خود می بینند : خانه نشینی و مطالعه سخت جهت شرکت در آزمون دستیاری ، کار در کلینیکها ، زدن مطب خصوصی ، مهاجرت به خارج کشور ، استخدام در سیستم بهداشت در خارج طرح پزشک خانواده و یا نهادهایی چون سازمان انتقال خو و هلال احمر و بیمارستانها و تامین اجتماعی ، روی آوردن به حرف غیر پزشکی
از آغاز طرح پزشک خانواده در مرداد ماه 1384 تا کنون يعني زماني حدود 42 ماه ، حتي براي يک ماه هم حقوق ماهيانه به صورت منظم و کامل پرداخت نشده است و اين در حالي است که بار اصلي طرح پزشک خانواده بر دوش پزشکاني است که به قصد خدمت به محرومين و نيز تامين معاش روزانه خود و خانواده خود ، مشکلات زندگي در محيط روستايي و بخصوص مناطق محروم و کم توسعه يافته ، کمبود امکانات رفاهي ، فرهنگي ، آموزشي ، مشکلاتی چون قطع آب و عدم امکان استفاده از سرویس بهداشتی گرفته تا بحث و درگیریهای مربوط به عدم پذیرش سیستم ارجاع توسط روستاییان و پاسخگویی به انتظارات روزافزون بیماران و غيره را براي خود و خانواده خود به جان مي خرند تا مفتخر به ارائه سهمي در گسترش رفاه و عدالت اجتماعي و درماني در سراسر ايران و زدودن غبار کمبودهاي بهداشتي و درماني باشند.
در چنين حالي پزشکان خانواده خود همواره با افکاري مشوش ، درگير مشکلات مالي حتي در موارد اساسي و مهمي چون اجاره خانه ، مخارج روزانه و غيره هستند. چنين است که همواره دلسردي و تخريب روحيه شغلي و فشار عصبي فراوان عايد کساني مي شود که بايد با آرامش خيال در پي درمان روح و جسم بيماران خود باشند و با بهبود شاخصهاي بهداشتي ، سهمي در سربلندي ايران داشته باشند و بدون شک اين فشار و تنگنا بر نحوه ارائه خدمت آنان موثر خواهد بود.
پزشکان خانواده در پایان هر ماه باید نگران باشد که اکنون نوبت به دریافت کدام پاره حقوق آنهاست ؟ ( 10% - 20% - 80% - حقوق پایه – تفاوت پایه با 80%) و این پاره را چه زمانی دریافت خواهند کرد ؟ آیا برنامه پایش دوباره شروع خواهد شد و 30% حقوق در خطر کسورات قرار خواهد گرفت ؟ آنهم در حالیکه با توجه به میزان تورم و مشکلات ذکر شده تنها دریافت کامل حقوق به صرفه می باشد و کاهش حقوقها در اکثر موارد ، مشکل را دوچندان کرده است. از آخر ماه باید شروع به زنگ و التماس و تماس با مدیران شهر و استان و وزارتخانه بنمایند که آقایان ، اقساط ماهانه ، اجاره خانه ، هزینه های جاری زندگی ، بدهی به دوست و آشنا و ... عرصه را تنگ نموده است. ماجرا با دریافت تکه ای از حقوق پایان می یابد و ماه بعد دوباره نقطه از سر خط . زمانی هم که تسویه چند ماهه مطالبات صورت می گیرد به حدی قرض و اقساط مختلف تلنبار شده که کل پول صرف پرکدن چاله های قبلی می شود و دوباره تراز صفر!
آیا رواست پزشکانی که خود معمولا 1 تا 2 میلیون تومان از شبکه طلبکارند برای چند صد هزار تومان شرمنده بقال و قصاب و بانک و صاحبخانه و طلبکاران و ... شوند و عرصه را بر خانواده خود تنگ سازند؟ و یا فرصتهای سرمایه گزاری ، پس انداز یا برنامه ریزیهای مالی را از دست بدهند؟
بطور کلی در شبکه بهداشت ، بیسوادها و افراد دارای تحصیلات پایین بسیار بیشتر از تحصیلکرده ها حقوق می گیرند و حتی گاهی آنها را پایش و تهدید می کنند. میانگین حقوق یک بهورز با سواد سوم ابتدایی تقریبا دو برابر کارمند مشابه در سایر سازمانهای اداری است.
جالب تر آنکه با اجرای طرح پزشک خانواده ، کارشناسان ستادی کلیه مسئولیتها را به پزشکان خانواده واگذار و در مقابل ضعف عملکرد بهورزان ، پزشکان را مورد بازخواست و کسورات مالی در پایش قرار می دهند و خود از هرگونه عواقبی مصون هستند. مبلغ کارانه و اضافه کار اعضای ستادی پس از اجرای طرح پزشک خانواده به چند صد هزار تومان در ماه رسیده است.
2. نبود مرخصی استحقاقی و در نتیجه کسورات حقوقی به دنبال رفتن به مرخصی ، عدم دریافت عیدی و بن ، بیمه نشدن و عدم محاسبه سنوات خدمتی آنهم برای پزشکانی که موظفند تمام روستاییان را تشویق به بیمه شدن می کنند از مشکلات طرح در سالهای گذشته بود که خوشبختانه برطرف گردید.
در مورد مرخصی مشکل باقیمانده این است که بسیاری از همکاران به علت مشغله کاری فراوان قادر به استفاده از 30 روز مرخصی استحقاقی در سال نیستند. اما مرخصی های باقیمانده به سال بعد انتقال نمی یابد یا وجهی به ازای آن پرداخته نمی شود و در واقع می سوزد! تنها در بخشی از پروتکل آمده است که شبکه های بهداشت در صورت تمایل و نیاز! می توانند اقدام به خرید بخشی از مرخصی های سوخته نمایند که عملا نیز این کار صورت نمی گیرد.
3.عدم اجازه فعاليت خصوصي : که با توجه به محدوديت درآمد مالي پزشکان خانواده به حقوق ماهانه که نا متناسب با نوع وظایف تعیین شده و نیز تمام وقت بودن خدمت است و نيز هزينه هاي روزافزون زندگي معقول به نظر نمی رسد.
4. ساعت کار غیر اداری : در اوايل اجراي طرح پزشک خانواده ، ساعت کار بصورت دو شيفته ( 8 تا 12 و سپس 15 تا 19 ) تعريف شده بود که خستگي و فشار مضاعفي را بخصوص از نظر حمل و نقل و اختلال در زندگي شخصي پزشکان ايجاد مي کرد. گر چه با تغيير ساعت کار به 8 تا 16 ، مشکلات فوق کاهش يافته است اما با توجه به مراجعات بسيار اندگ و انگشت شمار بيمار در بعد از ساعت اداري ، تنها خستگي مضاعف و صرف هزينه هاي فراوان آب و برق و گاز و سوخت در مراکز حاصل تداوم ساعت کار تا 16 عصر است. در واقع مسئولین آگاهانه با تعیین این ساعت کار ضمن فشار و فرسودگی پزشکان خانواده ، مانع مطالعه جهت دستیاری و یا کار در خارج ساعت اداری و یا استراحت و رسیدگی به خانواده می شوند
5. زمان تمدید قرارداد ، آغاز بیمه و مقدار عیدی : تقریبا حدود 6 سال از آغاز اجرای طرح پزشک خانواده می گذرد و طی این مدت قرار بر این بود که اول فروردین ماه هر سال به عنوان زمان آغاز قرارداد جدید در نظر گرفته شود ، اما همواره به علت مشکلات اداری ناشی از تغییر پی در پی فرمت قرارداد ، تدوین و ارسال این فرمت جدید با چند ماه تاخیر به حوالی شهریور و مهر رسیده است و اجرای آن از حوالی آذر و دی ! شروع شده است.
در حالیکه پزشکان خانواده بدون وقفه و تمام سال مشغول کارند. این تاخیر 6 ماهه از دو نظر باعث ایجاد مشکل شود مثلا در سال 86 اولا زمان آغاز بیمه پزشکان از اول تیرماه 86 یعنی زمان اجرایی شدن فرمت جدید قرارداد در نظر گرفته شده است و در نتیجه خدمت 2 سال گذشته پزشکان خانواده مشمول بیمه کاری و سابقه قرار نگرفته است. ثانیا مقدار عیدی سال 86 در برخی مناطق از اول تیر ماه و معادل 150 هزار تومان! ( بجای 200 هزار تومان ) در نظر گرفته شده است.
امسال نیز با وجود پایان سال 87 ، هنوز پرداختها با فرمت سال 86 صورت می گیرد!
6. بیتوته : انجام برنامه بیتوته در شرایطی که در اکثر مراکز روستایی امکانات رفاهی ، پرسنلی و امنیتی بخصوص جهت ساعات شب وجود ندارد و بیمار چندانی نیز در خارج ساعات اداری مراجعه نمی کند و اکثر مراکز دارای پزشک ساکن در پانسیون می باشند، چندان منطقی به نظر نمی رسد. در مناطق نزدیک به شهر و مخصوصا شمالی کشور که فواصل شهرها بسیار کم است نیز اکثر روستاها به بیمارستانهای شهرستان دسترسی نزدیک دارند. از طرفی در تعدادی از مراکز نیز مشکل عمده تلقی روستاییان از بیتوته به عنوان درمانگاه شبانه روزی است در حالیکه درمانگاه شبانه روزی دارای چارت و امکانات لازم و پرسنل مختلف است و این موضوع فشار بسیار زیاد کاری را به پزشکان خانواده وارد می کند. مراجعات مکرر بیماران در وقت و بی وقت و ساعتها بعد از نیمه شب به دلیل مواردی که تا روزها بعد هم مشکل زا نیست نشان می دهد مفهوم مراجعه جهت مشکلات اورژانسی در ساعات غیر اداری قابل درک برای روستاییان نیست.
در صورت نبود امکانات پزشکی در خارج ساعات اداری و در فواصل نزدیک باید تعریف پرسنلی و مالی دیگری از بیتوته و با عنوان مرکز یا درمانگاه شبانه روزی انجام داد.
7. عدم امکان ادامه تحصیل : ساعت کار تقریبا شبانه روزی با فشار کاری و عصبی زیاد و دوری از امکانات شهری و تحصیلی و غیره ، ادامه تحصیل در رشته های مختلف دستیاری را برای پزشکان بسیار بعید ساخته است. امید است با اختصاص سهمیه پزشکان خانواده و یا طرح ریزی مکانیسم پودمانی و ... که زمزمه های آن شنیده می شود این مشکل برطرف گردد.
8. عدم امکان پیگیری مشکلات : پیگیری مشکلات از طریق مسئولان استانی یا کشوری معمولا به اعمال سخت گیریهای بیشتر بر پزشکان شاکی از طرف مسئولان منطقه ای منتج می شود! مانند تهدید به کسر سهم پایش ، فسخ قرارداد و ...
مطلب جالب دیگر اینکه در برخی شهرستانها مدیران شبکه به محض پیگیری مکرر پزشکان خانواده نسبت به حقوق قانونی خود و یا مشکلات مربوطه ، آنها را برای مدت چند هفته به مراکز دورافتاده شهرستان تبعید می کنند تا بعد از تنبیه ، به اصطلاح سر به راه شوند!
9. عدم اجرای دقیق بخشنامه ها و فرمت پروتکل : بخصوص سیستم ارجاع
10. عدم طراحی سیستمی جهت ارتباط و فیدبک پزشکان خانواده با طراحان و مسئولین طرح : در این قسمت می توان با انتخاب رسمی نمایندگان پزشکان خانواده در سطح شهرستان و استان و متشکل نمودن آنها و برگزاری جلسات منظم هر چند ماه یکبار ، راهکار مناسبی جهت انعکاس مشکلات از پایین به بالا و نیز ابلاغ انتظارات و قوانین از بالا به پایین ایجاد کرد تا پزشکان خانواده بجای نامه نگاریها و مراجعات مکرر و پراکنده به نهادها و مسئولین مختلف جهت حل مشکلات ، به یک مرجع خاص مراجعه کنند. در نهایت تاسف ، سایت اینترنتی طرح بهبر هیچگونه آیتم یا لینکی جهت ارسال مشکلات و پیگیری مسایل ندارد و جالب آنکه چند سال است که غیر فعال بوده و بروز رسانی نشده است! با دادن یک کامپیوتر مدل پایین ارزان با نرم افزار مناسب به هر پزشک و وارد کردن کلیه داده های مرتبط با وظایف پزشک و اتصال به وب سایت بهبر یا پایگاه داده ها در هر آخر هفته می توان اطلاعات جامع و مفید و دقیقی از کل طرح در هر لحظه در اختیار داشت.
11. نابودی منزلت پزشکان : عدم پرداخت کامل حقوق وعده داده شده ، متزلزل بودن جایگاه کاری و تهدید هر مریض و کاردان و کارشناس ، کمبودهای امکانات اولیه از قبیل برق و آب و امکانات ارتباطی، نداشتن محل استقرار ، مشکلات محلی و بدی آب و هوا ، نبود مدارس مناسب و محیط زیست مناسب برای خانواده و فرزندان و بخصوص مسایل فرهنگی و آموزشی ، وسایل حمل و نقل نامناسب ، مشکلات فرهنگی مراجعین ، کار در محیطهای کاری غیر بهداشتی و گاه کهنه ساز و قدیمی ، کار در محیط هایی که فرهنگ عمومی چندان بالا نیست و با نبود منشی و نگهبان و غیره شرح همه مسایل بر عهده پزشک است ، ویزیت در شرایط ناپایداری چون ورود همزمان چند بیمار ، برخوردهای توهین آمیز و درخواستهای غیر منطقی برخی بیماران ، درگیر کردن پزشکان با بیماران از طریق افزایش روزافزون توقعات بیماران با تبلیغات و در مقابل فشار بر پزشکان جهت محدودیت تجویز دارو و ارجاع و پاراکلینیک ، فشار مالی شدید بر پزشکان از طریق پرداخت چند قسمته و با تاخیر حقوق و تهدید مکرر و دایمی کسر 30% حقوق به دلایل سختگیرانه و غیر منطقی در پایش ، کنترل و تهدید پزشکان طی برنامه پایش توسط افراد دارای مدرک تحصیلی دیپلم! فوق دیپلم و نهایتا لیسانس ، کنترل حضور و غیاب پزشکان توسط اعضای شورای ده با سواد ابتدایی و گاها بیسواد و... از مصادیق این امر است.
چرخه تحمل فشار کاری زیاد و بار فراوان بیماران و در مقابل انتظار انجام وظایف ایده آل گرایانه بهداشتی آن هم بدون پرسنل و امکانات مدیریتی لازم ، کمبود منابع مالی ، تجمیع چند میلیونی مطالبات پزشکان و افزایش فشار عصبی آنان، پیگیری مکرر پزشکان و اعتراض آنان به هر نهاد مسئول و غیر مسئول، دادن بخشی از مطالبات و در مقابل تهدید بخشی از مطالبات با اجرای سختگیرانه پایش و کسر مطالبات سالیانه ( بجای پرداخت سود هنگفت تجمیع و تاخیر آن ) و دوباره ... برنامه کاری روتین این چند سال بوده است.
اکنون بخصوص یک بهورز با سواد سوم ابتدایی و یا یک کارمند بدون تحصیلات با هر نحوه کارکردی حتی صفر دارای امنیت استخدامی و شغلی است اما در مقابل ، شرایط کاری پزشکان خانواده مناسب به نظر نمی رسد. مشکلات فراوان و سختی کار پزشکان خانواده ، عدم پرداخت کامل حقوق و کسورات آن هم در شرایط تورمی امروز جامعه ، ساعت کار اداری تا 4 عصر ، وظایف سنگین و گوناگون محوله به پزشکان و لزوم بیتوته و نیز ممنوع بودن فعالیت خصوصی پزشکان حتی در ساعات آزاد ، خرید سنوات پزشکان از محل حقوق خود پزشکان خانواده! و در نتیجه عدم پرداخت سنوات در آینده ، تعیین پرداخت بن و ... همه از محل خود حقوق! و... وضع را نامطلوبتر نیز می نمایاند. در حالی که پرسنل اداری به هنگام خروج از موقعیت شغلی به ازای هر سال اشتغال معادل یکماه حقوق خود را دریافت می کنند پزشکان خانواده از این حق محرومند و جالب است که نام بخشی از حقوق آنها به سنوات تعبیر شده و خرید سنوات از محل حقوق خود پزشکان! صورت می گیرد.
هشت هزار پزشک بیکار در کشور ( آمار وزارت بهداشت در روزنامه ایران دوم خرداد 86 ) وجود دارند که هر کدام حد اقل هفت سال تحصیل کرده و شبهای طولانی به اقتضای مراحل آموزش خود بیداری و خستگی را تحمل کرده و با بسیاری مشکلات دست و پنجه نرم کرده اند و بعد ازمطالعه بیش از چهارده هزار صفحه (البته به مقیاس زبان انگلیسی) متون درسی در طول سالها تحصیل و بیش از حداقل یکصدو هفتاد کشیک بیست و چهارساعته و مواجهه رودررو با انواع بیماریها و خطرات بیمارستانی و در آستانه سی سالگی در حالی که تازه در شروع فعالیت اقتصادی خود و تشکیل زندگی شخصی و خانواده هستند وقصد جبران سالها عقب ماندن از کار مولد و مشکلات مالی انباشته شده از دوران طولانی تحصیل پزشکی را دارند ، با مشکل اشتغال برای خود ( یعنی عالی ترین تحصیل کردگان مملکت ) مواجهند. کاهش شان و منزلت پزشکان در واقع ضربه به جایگاه و ارزش تحصیل در باور عمومی و نیز آسیب به سلامت روح و جسم آحاد افراد جامعه است.
وقتی از حقوق پرداختی به پزشکان در مناطق روستایی با عبارت " یک تا دو میلیون تومان " یاد می شود باید گفت اولا در بسیاری از مناطق و استانهای کشور حقوق پزشکان طرح بیمه روستایی مبالغی بین هفت صد هزار تا یک میلیون تومان است و بالاترین میزان حقوق حتی در مناطق دور افتاده از یک میلیون و پانصد هزار تومان تجاوز نمی کند. البته ندرتا مناطق بسیار دور افتاده هم هستند که پرداختی آنها با شرایط ویژه ای تا مبلغ دو میلیون تومان هم می رسد که به این شرایط ویژه هم در جای خود اشاره می شود. اما معمول آن است که در ارایه آمار و ارقام مثلا حقوق و مزایا و.. مبلغ میانگین ذکر گردد نه مبلغ حداکثر . تازه همین مبالغ حدود یک میلیون تومان هم در واقع مبلغ اسمی ثبت شده در قرارداد می باشند که در زمان پرداخت مبالغی ( به جز مالیات قانونی و بازنشستگی) به عناوین مختلف از آن کسر می شود.فرضا اگر قرارداد یک پزشک در روستای یک میلیون و دویست هزار تومان باشد این عدد در سه بخش با فاصله چندین ماهه به این شکل پرداخت می گردد: بخش اول شامل حقوق پایه ( حدود 450 هزار تومان ) که قانونا باید در پایان هر ماه کاری پرداخت شود و صد البته در بسیاری مناطق با حتی یک ماه تاخیر این امر صورت می گیرد. بخش دوم شامل تفاوت حقوق پایه با 80% حقوق ( حدود 30% حقوق ) است که با تاخیر چند ماهه پرداخت می شود و بخش سوم ( حدود 20 تا 30% ) پس از فرایندی به نام " پایش " پرداخت می شود و یا اصلا پرداخت نمی شود! ( مصادره می شود!)
پایش عبارت است از بررسی عملکرد پزشک و پرسنل زیر دست وی که بر اساس آن کارایی وی تعیین و درصدی از کل مبلغ قرار داد از حقوق وی کسر می گردد. طبیعتا وجود پایش لازم است تا تفاوت عملکرد افراد پر کار و کم کار مشخص شود. مشکل زمانی شروع می شود که اولا برای اولین بار در سیستم اداری ایران ، نتیجه این پایش در پرداخت یا عدم پرداخت بخش زیادی از حقوق ( 30% ) موثر است و دوما در صورت بد بودن عملکرد افراد زیر دست پزشک از حقوق پزشک مسوول مبلغی کم می شود متاسفانه این پزشک" مسوول " هیچ ابزاری برای تنبیه و توبیخ فرد خاطی ندارد جز اینکه با مسوولان بالا تر نامه نگاری کند و وارد سیکل معیوب بوروکراسی اداری گرددتا نهایتا به فرض برای فرد کم کار یک توبیخ کتبی بگیرد که هیچ اثری روی حقوق و مزایای آن فرد نداشته و بالطبع باعث اصلاح کم کاری او نمی شود. تازه این روش هم هرگز به نتیجه نمی رسد زیرا این افراد خاطی ( که می تواند مثلا بهورز یا تکنسین بهداشت و... باشند)اغلب در استخدام رسمی بوده ( بر خلاف پزشک که قراردادی است) و به دلیل بومی بودن و داشتن انواع وابستگی های قومیتی و خویشاوندی و.. که در اجتماعات کوچک امری معمول است به راحتی هر گونه تلاش پزشک نگونبخت مسوول را بی اثر کرده و حتی به تلافی دست به کارشکنی های بیشتر میزند. برگردیم به مثال خود: برای کسی که در پایش به میزان هشتاد درصد کارایی داشته باشد ( که میزان کمی هم نیست و شامل صد ها مورد می گردد) به اندازه بیست درصد از مبلغ اسمی قرار داد را از دست می دهد که تا اینجا با احتساب ده درصد مالیات و بیمه منجر به سی درصد کاهش از مبلغ قرارداد می گردد. ( یعنی این پزشک از قرارداد یک میلیون و دویست هزار تومان فقط مبلغ هشتصدو چهل هزار تومان دریافت می کند که با حقوق وعده داده شده اولیه تفاوت فاحشی دارد.
نکته جالب توجه دیگر ، اطلاق واژه استخدام به نحوه اشتغال پزشکان خانواده است. کلمه استخدام در بیان امروزی بار معنایی خاصی دارد که شامل مزایای فراوان و امنیت شغلی بالاو مشمول قوانین حمایتی وزارت کار گشتن و در کل یک مفهوم مثبت است . با همین برداشت است که همواره افراد جامعه ما تر جیح می دهند استخدام شوند تا اینکه به صورت قراردادی مشغول کار گردند.مفهوم استخدام تفاوت زیادی دارد با آنچه در عمل به صورت یک قرارداد کاملا یکطرفه برای به کار گیری این نیروها انجام می گیرد. از مصادیق یکطرفه بودن این قرا دادها می توان به موضوعاتی چون غیر مجاز بودن هر گونه مرخصی استحقاقی ،استعلاجی ، زایمان ( در ورژنهای قبلی قررداد ) و نا مشخص بودن و پادرهوا بودن میزان حقوق دریافتی و نبود سنوات در قرارداد جدید اشاره کرد . در گذشته اگر پزشکی به هر دلیل نیاز به مرخصی حتی استعلاجی داشت تنها راه او از دست دادن یک سی ام حقوق خود به ازای هر روز بود.
از طرفی وزارت بهداشت به پزشکان وعده حقوق دو تا سه برابر در مناطق محروم را می دهد که این تفکر را ایجاد می کند که بیمه یا وزارت بهداشت حاضرند تا شش میلیون تومان درماه هم برای جلب پزشکان به مناطق محروم پرداخت کنند که تصوری کاملا اشتباه است. حد اکثر پرداختی در محرومترین مناطق حاشیه کویرهای بلوچستان به زحمت به دو میلیون تومان میرسد. آنهم در شرایط خاص به این شرح: مناطقی وجود دارد که به دلایل مختلف ( که برخی از آنها ذکر شد ) نمی توانند تعداد پزشک تعریف شده بر اساس جمعیت را جذب کنند در این مناطق به پزشکان موجود که کارچند پزشک را انجام می دهند مبلغی بالاتراز حقوق یک نفر و کمتر از مجموع حقوق افراد لازم پرداخت می شود. مثلا در یک مرکز سه پزشکه دور افتاده که حقوق هر پزشک یک و نیم میلیون تومان است و در مجموع چهار و نیم میلیون تومان برای بیمه روستایی هزینه دارد اگر یک پزشک به تنهایی انجام وظیفه کند قراردادی با مبلغ حداکثر دو میلیون تومان با وی بسته می شود . واضح است که به دلیل افزلیش بار کاری و کاهش کارایی در عمل مبلغی بسیار کمتر( با فرض کارایی هشتاد درصدو احتساب مالیات و... یک میلیون و ششصد هزار تومان از دو میلیون ) پرداخت می شود . در واقع سیستم بهداشتی کشور هم کیفیت خدمات را کاهش داده ( یک نفر کار سه نفر را انجام می دهد) و هم به پزشک حقوق کمتری می دهد( به ازای انجام کاری در حد چهار و نیم میلیون تومان ، فقط یک و نیم میلیون پرداخت می شود ) .
مثالهایی از نحوه برخورد برخی بیماران که مکرر روی می دهد و کسی پیگیر آن نبوده برخوردی با فرد خاطی صورت نمی گیرد بلکه بر عکس پزشک مجاز به واکنش نیست!:
( با احترام به اکثریت بیماران که از اقشار شریف هستند )
- مراحل درمان ایکتر توسط او : ۱/ خوراندن ادرار نوزاد به خودش ۲/ زخم کردن لاله گوش ۳/ ترساندن نوزاد
- اگر کودکی را همراه والدینش نزد متخصص اطفال ارجاع کنید و تاکید کنید که از نظر مالی با خانواده بیمار مساعدت شود ، متخصص محترم روز بعد شما را می بیند و می گوید از بیمار ویزیت نگرفتم اما شنیدم وقتی والدینش از اتاقم خارج می شدند به هم گفتند این که پول نگرفت بریم پیش دکتر خوب!
- اگر به بیمار بگویی خلط داری ، یک برگ درخت از جیبش در می آورد که خلط خود را در آن جهت نمونه نگاه داشته است
- وقتی می گوید الان بیا ویزیت بیمار من در منزل و شما میگویی که امکان ندارد : سیل فحش و تهدید و شکستن شیشه و ... است که نصیب شما می شود
- وقتی می گویی بیرون اتاق نوبت بمان و یکی یکی تو بیا ، می گوید اگر نمی توانی اینجوری کار کنی از اینجا برو! یا اینکه بغل میز استاده شروع به داد و فریاد می کند و بعد چنگ انداخته دفتر را پاره می کند " حالا که منو نمی بینی هیچکس رو نباید ببینی"
- چند تا نگهبان و راننده و سرایدار را منشی قرار بدهی باز هم با جنگ دعوا چند نفری وارد مطب می شوند و دور میز حلقه زده و به هم مشاوره هم می دهند!
-به بچه اش می گوید آدامس نجو عیب است ، بعد آدامس را جلوی پزشک به سمت پنجره پشت پزشک پرتاب می کند!
-اگر بچه اش فوت کرد سریعا باید با حاملگی زودرس جبران شود.
- وقتی می گویی مهر مورد ندارد پولهایش را روی سرت میریزد و می گوید محتاج مهر نیستم این همه پول.
- داستان زیر را بارها تکرار می کند : فرار دختر از خانه و رفتن به خانه دوست پسر یا نامزد ( این موضوع با عنوان فراری دادن دختر در روستا باعث افتخار است! وقتی خانواده دختر با ازدواج مخالفند با اجرای مراسم فرار ، حق مخالفت از آنها سلب می شود) – سپس ازدواج و بارداری در سن پایین – بعد دعوا و قهر با شوهر و خانواده – بعد جدایی مادر و کودک تا چند ماه – بعد آشتی یا ادامه قهر
- وقتی می گویی درخواست مهر ارجاع شما بیمورد است و خلاف مقررات ارجاع ، می گوید الان خودکار بده شکایت بنویسم. بخشنامه چیه؟من میگم مهر بزن وگرنه از اینجا بیرونت می کنم. کاری می کنم پشیمان شوی.
- علاقه ای به خواندن ندارد، چه روزنامه و کتاب ، چه توضیحات پشت در مطب مثل اینکه ” یک یک وارد شوید ، مقررات مهر ارجاع به شرح زیر است و …”
- کافی است یکبار مطابق میلش عمل نکنید ، آن وقت کل سیستم و خدمات آن را زیر سوال می برد: پول دولتو می خورین نه فشار میگیرین نه مهر می زنید. مهر نمی زنی پس من بمیرم؟دکتر نرم؟
- عادت به نوبت ماندن ندارد چه نانوایی چه پشت در مطب. تازه وقتی چند نفری تو می آید مشاوره پزشکی هم به بیمار تحت ویزیت می دهد. وقتی می گویی پشت در بمان یکی یکی تو بیا می گوید پول میگیری وظیفته منو بیبینی ، پدر و مادرتو فلان…
- سرماخوردگیش باید یک روزه خوب شود وگرنه باید به متخصص ارجاع شود.
- کمتر از ۶ قلم دارو و قویترین آمپولهای مسکن و آنتی بیوتیک را قبول ندارد. قرص را مثل نقل و نبات مصرف می کند و بدنش به آن عادت کرده و دارو بی اثر شده است. خط اول درمان سرماخوردگی آنتی بیوتیک و پنی سیلین و سفیکسیم و سفتریاکسون و ترامادول است.
- خودش نیاز به آزمایش یا ارجاع یا حتی نوع دارو را تعیین می کند و اگر ننویسی " اینجا طویله است ، میدونی من فامیل کی هستم؟ ، میدم از اینجا بیرونت کنند صبر کن الان زنگ بزنم "
- بیشتر وقتها برای درمان بیماریش به جادوگر و چوبچی مراجعه می کند تا چوب از گلویش بیرون آورده و درمان شود! وقتی با چوبچی برخورد می کنی صدای اعتراض کارشناسان ستاد!!! بلند می شود و تازه خانواده چوبچی هم تهدید به تلافی می کنند.
- برخی آنقدر حمام نرفته اند یا با گاو و گوسفند سرو کار دارند که به محض ورود تحمل فضای اتاق سخت می شود و توصیه به رعایت بهداشت و استحمام هم بی فایده است
- دختر یا پسرش را ۱۲ تا ۱۳ سالگی هم مزدوج می کند و ظرف ۱-۲ سال هم باید بچه دار شوند.
- آزمایش چکاپ ماهانه و سونوگرافی سالانه را فراموش نمی کند.
- برای درد پا و سر حتما ام ار ای و سی تی اسکن می خواهد.
- گاهی برای نشان دادن اینکه کجای پایش درد می کند پای آلوده و بدبوی خود را از کفش در آورده روی میز می گذارد.
- اگر مهر بخواهد و سیستم ارجاع را برایش توضیح دهید دفترچه را روی میز پرت می کند و می گوید مهر بزن بابا ، گیر آوردی خودتو. اگر هم مهر بزنی مراحل زیر طی می شود : اول بیمار می آید و برای مشکلات ساده تقاضای ارجاع به متخصص دارد. بعد از مدتی دیگر بیمار هم نمی اید بلکه همسر یا فرزندش را با دفترچه می فرستد. بعدها دیگر اهل خانه هم نمی آیند بلکه یکی از محل می آید با یه مشت دفترچه واسه ارجاع به متخصص! تازه قبض هم نمی گیرد و نوبت هم نمی ماند میگوید من مریض نیستم کار اداری!!! دارم. زود باش تاکسی تلفنی منتظره!
- پزشک عمومی را قبول ندارد : مهر بزن برم دکتر خوب
- چند دفترچه را با دریافت انواع داروها به قیمت تقریبا رایگان و آزمایش و پاراکلینیک و ویزیت عمومی و متخصص و غیره تمام کرده است و چندین جراحی چند صد هزار تومانی خانواده را با قیمت ده بیست هزار تومان انجام داده است ، اما می گوید : این دفترچه دکور است به درد ما که نخورد.
- ۱۰٪ جمعیت تحت پوشش تقریبا هر هفته و با پیدایش هر مساله کم اهمیتی چون وزوز مو تا گزگز پا در درمانگاهند. بقیه راه مرکز را هم نمی دانند
- گاهی وقتها داروهای ارزان داروخانه های بهداشت را به مرغ و خروس و گاو می دهد.
- پزشک خانواده را دکتر دام یا دکتر ۲۰۰ تومانی سرماخوردگی می داند
- مریض در خانه یا مزرعه است یکی را می فرستد پیغام می دهد برای من پنی سیلین و دیکلوفناک و آمپی و … بنویس!
- وقتی میگویی پشت در نوبت بما یکی یکی بیا ، دست به یقه می شود که نوبت من است وگرنه الان میروم شهرستان شکایت.
- وقتی می گویی نمی شود در دفترچه همسایه برایت سونو و آزمایش بنویسم می گوید " کثافت – ظالم – من پول اضافه دارم خرج کنم؟ ... "
- به اصطلاح ماما روستاها ، افرادی بیسواد هستند که صرف چند ساعت جلسه آموزشی توسط کارشناسان ستادی ، خود را در حد متخصص زنان و زایمان دیده اقدام به جفت پا رفتن روی شکم و دست اندازی و مانورهای وحشتناک تحت عنوان جا اندازی جنین ، آن هم در اواسط حاملگی می کنند وقتی هم که به علت عوارض حاصله به مرکز شهرستان نامه می نویسی قابله نامبرده اقدام به جمع آوری طومار بر علیه شما کرده از هرکس که حتی نمی داند در طومار چه نوشته تا فک و فامیل و مراجعین مهر ارجاع نگرفته و فامیل پروفسور! شورای محل و ... امضا می گیرد و به زمین و زمان می فرستد!
- پیشنهادات :
- کوتاه مدت :
تا زمانی که امنیت شغلی و حقوقی پزشکان از طریق تعیین مبلغ ثابت و قطعی حقوق و یا استخدام ( دست کم قراردادی یا پیمانی ) تامین نشود آرامش خاطر لازم در پزشکان تامین نمی شود. کاملا منطقی است که یک پزشک انتظار داشته باشد در پایان ماه حقوق مشخص ، قطعی و کامل دریافت کند.
اگر قرار بر این است که میزان حقوق در سطح نامتناسب فعلی یا حول و حوش آن پرداخت گردد با اجرای تغییراتی می توان شرایط کار را تعدیل نمود از جمله :
• تعدیل ساعت کار به ساعت اداری 7.5 تا 14.5 جهت کاهش فشار کاری
• دادن اجازه کار خصوصی به پزشکان تا دست کم از بخش خصوصی درآمدی جهت گذران امور جاری کسب کنند
تعدیل یا حذف بیتوته : پیشنهاد می شود یا آنکه میزان حقوق متناسب با شرح وظایف و تمام وقت بودن کار و لزوم بیتوته، افزایش یابد یا برنامه بیتوته حذف گردد و یا در صورت تاکید بر ادامه انجام آن برای چند مرکز مجاور هم ، یک مرکز که پزشک در پانسیون آن ساکن است به عنوان مرکز معین در نظر گرفته شود تا موارد اورژانسی توسط پزشک ساکن در پانسیون مدیریت شود. همچنین می توان با توجه به فواصل اندک روستاها تا شهر در برخی مناطق ، به قانون موجود یعنی پذیرش بیمه ای بیماران اورژانس بسنده کرد و یا یک مرکز اصلی در شهر همراه با اختصاص پرسنل و امکانات رفاهی به عنوان مرکز ویزیت بیماران روستایی در خارج ساعت اداری جهت موارد اورژانس در نظر گرفت تا کلیه پزشکان خانواده شهرستان در آن مرکز جهت بیتوته تجمع یابند. خرید خدمت جهت بیماران مراجعه کننده به بیمارستان نیز از سایر راههای پیشنهادی است. در صورت نبود امکانات پزشکی در خارج ساعات اداری و در فواصل نزدیک ( برای مثال در منلطق جنوبی و محروم و ... ) باید تعریف پرسنلی و مالی دیگری از بیتوته انجام داد.
• تبدیل مکانیسم پایش تنبیهی با کسر حقوق به پایش تشویقی با اضافه حقوق و در نتیجه تامین امنیت مالی و خاطر پزشکان خانواده با پرداخت کامل حقوق وعده داده شده و یا تبدیل مکانیسم تاثیر نتیجه پایش در حقوق به مکانیسم تاثیر نتیجه پایش در امتیاز کاری پزشک جهت تمدید یا لغو قرارداد و یا سیستم امتیاز دهی به پزشکان. مساله وابسته بودن 30% حقوق به نتیجه پایش و نامشخص بودن میزان دریافت حقوق ماهانه ، بزرگترین مشکل و عامل استرس زای پزشکان است.
• در صورت اصرار بر انجام پایش با کیفیت فعلی ، انجام آن توسط تیمی یکسان در سطح شهرستان جهت جلوگیری از اعمال سلایق فردی و بخصوص بکارگیری پزشک ( و نه کارشناس یا کاردان بهداشتی ) جهت مدیریت کلی تیم پایش و جهت دهی علمی و بخصوص حفظ شان و منزلت پزشکان و حفظ شان و جلوگیری از مجادله و توهین و تهدید برخی پایشگران ، تبدیل مکانیسم مچ گیری پایش به مکانیسم بهبود وضعیت از طریق آموزش قبلی و زمینه سازی اجرای بندهای چک لیست ، پیگیری اصلاح چک لیست و منطقی کردن آن با کسب نظر از پزشکان خانواده
در مورد بهبود پرداختها نیز می توان موارد زیر را مطرح کرد :
• جابجایی اعتبارات سایر بخشها توسط مدیران استانی جهت پرداخت موقت حقوقها
• پرداخت حقوقها در ردیف بودجه جداگانه از سایر پرداختهای مالی
• منطقی کردن تعرفه ها : در شرایطی که بودجه ای جهت پرداخت حقوق ارایه دهندگان اصلی خدمت وجود ندارد و بسیاری از روستاییان گیرنده خدمت دارای استطاعت مالی متوسط یا مناسب هستند چه توجیهی وجود دارد تا با ارایه تقریبا رایگان خدمات ضمن اتلاف منابع ، اسباب سوء استفاده گیرندگان خدمت و استفاده بیش از حد و بیمورد از خدمات را فراهم سازیم؟ با منطقی کردن تعرفه ها علاوه بر کاهش مشکلات سیستم ارجاع و تامین کمبود منابع و افزایش شان و منزلت پزشکان خانواده می توان در کنار شناسایی خانوارهای بی بضاعت ، خدمات هدایت شده ، رایگان و بهتری به نیازمندان ارایه داد.
پیشنهاد می شود زمان آغاز قرارداد جدید سالانه ، بیمه و عیدی همگی از اول سال و بخصوص از ابتدای آغاز طرح در سه سال قبل در نظر گرفته شود.
- دراز مدت و اساسی :
آشفتگی و نابسامانی های اجرایی و مالی طرح پزشک خانواده و مبهم بودن آینده شغلی پزشکان ناشی از داشتن دو متولی وزارتخانه ای رفاه و بهداشت و نیز فرمت عجیب پروتکل است . چاره اساسی واگذاری کامل طرح به وزارت بهداشت ، استخدام رسمی یا قراردادی پزشکان خانواده ، انجام وظایف در چارچوب شبکه بهداشت ، حذف برنامه قرارداد و پیمانکاری و فرمتهای عجیب کاری و حقوقی آن و حذف برنامه استرس زا ، غیرمنطقی و مشکل ساز پایش و در نتیجه پرداخت منظم حقوق مشخص و قطعی ماهیانه و پایش طبق روال معمول در شبکه های بهداشت است. همچنین منطقی است که میزان حقوق متناسب با شرح وظایف و تمام وقت بودن و یا اداری بودن ساعت کار ، تعریف گردد. در واقع طرح پزشک خانواده چیزی جز همان وظایف معمول پزشکان در شبکه های بهداشتی نیست که تنها پشتیبانی تجهیزاتی و پرسنلی آن بهبود یافته است.
در یک برنامه گام به گام چند ساله می توان به شیوه زیر عمل کرد:
1. ابتدا اجرای برنامه پزشک روستا از طریق تامین پزشک کلیه مراکز بهداشتی شهری روستایی و تضمین امنیت شغلی انان از طریق استخدام رسمی یا قراردادی یا پیمانی ، تامین پرسنل ، تامین خدمات دارویی و پاراکلینیک
2. برنامه ریزی جهت انجام وظایف درمانی و بهداشتی در حد منطقی و استاندارد
3. برنامه ریزی جهت نحوه سرویس دهی بیماران در ساعات غیر اداری و از طریق بیمارستان ، مطبهای محل ، ایجاد درمانگاه شبانه روزی ، بیتوته و تعیین وضعیت ارایه خدمات به بیماران اورژانس و بخصوص غیر اورژانس
4. تعریف مقررات پزشک خانواده با بررسی این طرح در ممالک پیشرفته و زمینه سازی لازم جهت عدم درگیر کردن صرف پزشک با بیماران در زمینه تعداد اقلام دارویی و نحوه ارجاع
5. اجرای برنامه های آموزشی مختلف و زمینه سازی پروتکلهای درمانی و ...
6. اجرای برنامه پزشک خانواده
اینچنین می توان به جای در جازدن در پله اول و اشتغال ذهنی به مسایل اولیه ای چون حقوق پرسنل ، با تامین آرامش خیال ارایه دهندگان خدمت و مدیران طرح در پی ارتقای برنامه های اجرایی و اهداف طرح و پیگیری مشکلات فنی بود.
